Andrés Lajous

Espacio en disputa

Perfil Politólogo y urbanista. Es editor en línea de la revista Nexos y comentarista político en diversos medios electrónicos.

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Una ineludible discusión sobre un sistema de salud inescapable

Está por empezar una de las discusiones de política pública y legislativa más importantes que ha tenido nuestro país en los últimos 20 años. La secretaria de salud, Mercedes Juan López, la semana pasada dio una ronda en medios de comunicación para anunciar que propondrá una profunda reforma al sistema de salud (que también, dicho sea de paso, determinará el contenido de la reforma fiscal). En las entrevistas que concedió a Milenio y a Reforma no dio muchos detalles de lo que presentará, pero sí algunas pistas, y en particular reconoció que la propuesta legislativa que presentará el gobierno estará basada en la propuesta que presentó a principios del 2012 la Fundación Mexicana para la Salud (FUNSALUD).

No es fácil escoger el tipo de sistema de salud que mejor le conviene a México. Todos los “modelos” que hay en  otros países—y la diversidad es amplia—tienen beneficios y defectos, pero sobre todo son una clara combinación entre valores, contexto económico y relaciones políticas. Considerando que son muchísimas variables las que constriñen ciertas opciones y abren otras oportunidades, y que sobre la mayoría de ellas no tenemos control, vale la pena concentrarse en lo que sí podemos controlar: los valores que rigen la organización básica del sistema de salud.

Por ejemplo en Estados Unidos, el acceso “universal” hasta hace poco no había sido considerado un asunto valioso. El énfasis estaba en el desarrollo e innovación, en el aseguramiento privado, y un sistema público residual (para los más pobres). En Alemania, el sistema es primordialmente público y de amplia cobertura, pero el financiamiento está atado a las contribuciones que se generan a partir de una relación laboral. En contraste, en países como Canadá y el Reino Unido, la “universalidad” del sistema de salud siempre ha sido un objetivo central y por tanto su financiamiento (que incluye a todo residente) sale del cobro general de impuestos, y la provisión del servicio es privada (aunque en Canadá puedes escoger a tu médico y en Inglaterra te toca el de tu distrito). En cambio, en los países escandinavos, aunque también el financiamiento se hace con impuestos generales, la provisión del servicio es primordialmente pública y hay un énfasis en la igualdad en el tratamiento que reciben todos los pacientes (Aquí se puede leer un ranking de sistemas de salud alrededor del mundo que hizo la OMS en el 2000).

La propuesta de FUNSALUD emula el modelo canadiense: financiamiento vía impuestos generales, cobertura universal, y varios proveedores (cada persona puede escoger quién le da el servicio). Aunque en México la provisión de servicios de salud está concentrada en entidades públicas—IMSS, ISSSTE y Secretaría de Salud—y complementada con miles de proveedores privados (en Canadá no hay proveedores públicos) las personas también podrían escoger con qué servicio van. El principal avance en la discusión es la premisa de que el financiamiento venga de impuestos generales para que la cobertura sea universal. Sin embargo las condiciones en México son distintas a las canadienses, no sólo por la existencia de los servicios públicos, sino por la a veces abismal diferencia, en calidad y atención, entre los distintos servicios públicos y los servicios privados.

Hoy las personas de mayor ingreso (aunque no sólo) en México, incluidos los altos funcionarios públicos y legisladores, escapan de los sistemas públicos de salud buscando mejores servicios en los sistemas privados.  No queda claro que siempre reciban mejor atención en el sistema privado que en el público, pero queda más claro que sus quejas, en términos de atención y servicio, se dirigen al sistema privado. Es decir quienes tienen las mejores posibilidades de quejarse sólo lo hacen del sistema privado; en contraste las personas que por distintas razones pueden hacer menos ruido, están obligadas a estar (silenciosamente) aceptando un mal servicio en el sistema público.

Este fenómeno (de “salida y voz”) a lo largo del tiempo, ha tenido como consecuencia la profundización de la segregación de los dos sistemas. El privado recibe cada vez más dinero y quejas más sonoras, y el público cada vez recibe menos dinero y quejas más silenciosas. No queda claro que la propuesta que presentará la Secretaría de Salud logre revertir esta tendencia. Por el contrario parece que puede profundizarla, pues se planea implementar un sistema de “competencia” en la oferta de servicios de aseguramiento a partir de instituciones llamadas “articuladoras de servicios de salud” que, por lo que se entiende del documento del FUNSALUD, serán algo parecido a las AFORES (con sus diferencias obvias), pero vinculadas a redes de proveedores. Esto también implicará que quien pueda pagar por más servicios de las “articuladoras de servicios de salud” recibirá como piso de atención lo mismo que todos los demás (por ejemplo los que escojan el IMSS), pero se le agregarán servicios según su pago. Esto en sí no sería tan grave, si no es porque las “articuladoras de servicios de salud” generarán sus propias redes de proveedores la cual ofrecerán sólo a sus clientes. Es decir, las “articuladoras de servicios de salud” que puedan hacer una mejor negociación con los mejores médicos y hospitales, ofrecerán el mejor servicio, y probablemente el que cobre más por los complementos que el piso mínimo de atención no ofrecerá.

Hoy, en México, la universalización y la diversidad de proveedores no es suficiente. Hace falta un sistema que al garantizar acceso universal a salud, también garantice que el servicio final sea igual para todas las personas sin importar su nivel de ingreso. Si el costo para lograr eso son menos opciones de salida para los que más tienen, y más voz para los que peor servicio reciben, entonces vale la pena.

En la discusión que viene, espero que la firma del “Pacto por México” no obligue a los partidos de oposición a aceptar la propuesta del gobierno sin modificaciones y sin una larga y compleja discusión sobre cuáles son las opciones que convienen al país. Sería particularmente triste ver al PRD no entrar a los detalles y levantar la mano con tal de mantener la percepción de que es una oposición que no dice “no”.

 

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