Realizan transfusión con sangre mal etiquetada, paciente fallece y tratan de ocultarlo
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Realizan transfusión con sangre mal etiquetada, paciente fallece y tratan de ocultarlo

El Centro Nacional de Transfusión Sanguínea etiquetó equivocadamente dos unidades de plasma, las cuales le fueron transfundidas a una paciente, quien falleció seis días después.
Imagen: Cuartoscuro
Por Gabriela Gutiérrez M.
5 de julio, 2015
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El Centro Nacional de Transfusión Sanguínea (CNTS), dependiente de la Secretaría de Salud federal, etiquetó equivocadamente dos unidades de plasma. // Foto Archivo Cuartoscuro.

El Centro Nacional de Transfusión Sanguínea (CNTS), dependiente de la Secretaría de Salud federal, etiquetó equivocadamente dos unidades de plasma. // Foto Archivo Cuartoscuro.

El Centro Nacional de Transfusión Sanguínea (CNTS), dependiente de la Secretaría de Salud federal, etiquetó equivocadamente dos unidades de plasma, la 1404522 y la 1404523, una de ellas fue transfundida a una paciente que falleció seis días más tarde.

En la carpeta de memorándum recibidos de Jimena Morales Anaya, quien se desempeñó como directora Técnica y de Investigación hasta el 15 de mayo pasado del CNTS, hay un brinco. Del consecutivo CNTS-ST-MEMO-07-205 pasa al CNTS-ST-MEMO-09-2015. El documento consecutivo “08” no está.

En ese memorándum, del que Animal Político tiene copia y el Órgano de Control Interno ya investiga, se da cuenta clara y detallada de cómo el CNTS equivocó el grupo sanguíneo de dos unidades de plasma en diciembre pasado.

La unidad de plasma etiquetada con el número 1404523, tipo sanguíneo A RH positivo en realidad contenía plasma del grupo sanguíneo B RH positivo, fue transfundida a una paciente con el tipo de sangre A, en el Hospital de Alta Especialidad de Ixtapaluca el 11 de diciembre pasado, quien falleció seis días después de la transfusión.

El CNTS, lejos de admitir su error y recuperar la unidad 1404522 de manera clara, mintió a los funcionarios del hospital y reportó que la paciente a la que se le había transfundido la otra unidad se encontraba en buen estado.

“…Se pudo comprobar que la unidad etiqueta con serología negativa como 1404522 A positivo es en realidad la unidad 140522 con grupo sanguíneo B RH positivo, por lo que se deduce que, la unidad transfundida y etiquetada como 1404523 grupo sanguíneo A positivo era en realidad la unidad 1405023 grupo sanguíneo B RH positivo”, reza el documento fechado el 6 de enero de 2015 y escrito por Gloria Estrada García, subdirectora técnica del CNTS, con copia a la directora general del CNTS, Julieta Rojo.

Después, en el mismo memorándum de cuatro hojas de extensión y que incluye fotos de los registros del hospital, Estrada García relata cómo ella misma llamó telefónicamente a la “Dra. Paty Tadeo” (sic), responsable del servicio de transfusión del hospital para solicitarle la devolución de la muestra sin transfundir por tratarse de una unidad “autóloga (el donante y el receptor es la misma persona) y que no fue etiquetada como tal, este argumento fue para fines de proteger al Centro Nacional (de Transfusión Sanguínea)”.

Documento en el que se indica que Gloria Estrada García, subdirectora técnica del CNTS, llamó a la “Dra. Paty Tadeo” (sic), responsable del servicio de transfusión del hospital. // Foto: Animal Político.

Documento en el que se indica que Gloria Estrada García, subdirectora técnica del CNTS, llamó a la “Dra. Paty Tadeo” (sic), responsable del servicio de transfusión del hospital. // Foto: Animal Político.

“Me acogiste destrozada y me devolviste íntegra”

Una imagen con la frase “Jamás en toda la vida, olvidaré tu presencia. Me acogiste destrozada y me devolviste íntegra, entera”, de Frida Kahlo, fue su última actualización de fotografía en el perfil de Facebook de Claudia, la joven que recibió la transfusión de plasma equivocada y murió.

Tenía 19 años y hasta antes de enfermar, su mayor preocupación fue decidirse entre estudiar Derecho o Ciencias de la Comunicación. Su deseo por estar detrás de un micrófono, le ayudó a decidir.

Un mes antes de morir, Claudia, cuyo verdadero nombre se reserva a petición de su madre, entró y salió desde mediados de noviembre a diferentes clínicas debido a intensos dolores de cabeza. Fue vista por una decena de médicos que ofrecieron mismo número de diagnósticos y tratamientos, entro ellos el de hepatitis A y hepatitis B.

La madre de “Claudia” relató a Animal Político que cuando llevaba a su hija al Hospital de Alta Especialidad de Ixtapaluca, ésta ya no la reconocía a ella ni a los miembros de su familia.

“Los tratamientos para la hepatitis hicieron que su hígado dejara de funcionar. Cayó en coma y fue entonces cuando le transfundieron el plasma”, recuerda su madre. “Como ya estaba en coma, no podría decir que noté cambios en ella después de la transfusión”.

Una médico hematóloga investigadora, quien solicitó anonimato por no quererse ver involucrada en un presunto caso de negligencia, explicó en entrevista que era imposible determinar si la transfusión equivocada provocó la muerte de la paciente, pero que era factible que hubiese agravado su condición.

¿Qué es el plasma?

Es la parte líquida de la sangre, que contiene proteínas, electrolitos, hidratos de carbono, colesterol, hormonas y vitaminas. Su transfusión está indicada cuando el paciente presenta problemas de coagulación y enfermedades del hígado, entre otras.

El documento fue escrito por Gloria Estrada García, subdirectora técnica del CNTS, con copia a la directora general del CNTS, Julieta Rojo. // Foto: Animal Político.

El documento fue escrito por Gloria Estrada García, subdirectora técnica del CNTS, con copia a la directora general del CNTS, Julieta Rojo. // Foto: Animal Político.

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'El día que descubrí que nací sin vagina por una enfermedad'

Julian Peter nació con el síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH). Además de aceptar que no podría tener hijos, la joven debió combatir los prejuicios y la ignorancia de muchos en su comunidad.
19 de agosto, 2020
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Una pregunta de rutina por parte de su médico llevó a Julian Peter, una joven de Kenia de 29 años, a descubrir que había nacido sin útero, sin cuello uterino y sin vagina.

Doce años después, compartió su historia con la BBC. Este es su testimonio.

“Nací con una enfermedad llamada síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH).

Las mujeres que paceden esta enfermedad nacen sin útero, sin cuello uterino y sin vagina, y a veces también sin un riñón.

Como no tengo útero, jamás tuve una menstruación. Pero no me siento mal por eso.

Cuando las personas se enteran de mi enfermedad reaccionan en formas diferentes.

“Pueden decir lo que quieran”

Alguien me recomendó una vez que fuera a algún sitio a pedir que rezaran por mí.

Otra persona afirmó que seguramente mi abuela debía haber hecho algo malo, porque provengo de Ukambani, una región asociada con la hechicería.

Pueden decir lo que quieran, pero lo que realmente importa es la manera en la que yo reacciono.

Si comenzara a prestar atención a las opiniones de otras personas, eso seguramente afectaría a mi confianza y me haría dudar sobre mí misma.

Descubrí que tenía el síndrome a los 17 años. En esa época era una estudiante.

Fui al hospital porque se me hinchaban las piernas.

Lo primero que me preguntó el médico fue cuando había menstruado por última vez. Le respondí que jamás había tenido un período.

En el hospital me hicieron una tomografía, que reveló que mi aparato reproductivo no tenía un orificio exterior.

Me operaron para intentar abrir un canal vaginal, pero la intervención no tuvo éxito.

Otra tomografía mostró que no tenía útero ni cuello uterino y me diagnosticaron con MRKH.

Lloré durante tres días tras ese diagnóstico, pero luego decidí seguir adelante con mi vida.

Tenía solo 17 años y era muy joven, por lo que mi prioridad era volver al colegio.

Estaba todavía en el hospital con mi madre, que me crió sola.

Ella quedó en shock con la noticia, e incluso se preguntaba si como madre tenía alguna responsabilidad y había cometido algún error.

“No quería operarme”

Como había estudiado biología, entendí bien lo que el médico me dijo aquella primera vez.

Pero yo no quería pasar por una operación en ese momento, porque quería terminar mis estudios.

Diez años después, regresé al hospital y tuve otra operación que sí tuvo éxito.

El tipo de MRKH que yo tenía significaba que no tenía útero ni cuello uterino. También carecía de vagina y solo tenía un riñón. La operación fue para crear un cana vaginal.

Mi vida es normal, pues el MRKH no interfiere con cómo yo quiero vivirla.

Pero otras personas con este síndrome precisan de apoyo psicológico profesional para superar el impacto emocional.

Una vez que comprendes las implicaciones de esta enfermedad debes descartar la posibilidad de tener hijos biológicos.

Me hicieron cuatro tomografías en total y en ninguna de ellas se detectó la presencia de ovarios, por lo que tampoco es posible extraer óvulos para fertilización in vitro.

Debemos aceptarnos como somos. Aunque darte cuenta de que no eres como otras mujeres es difícil y precisas tener a alguien con quien conversar.

Conocí a otras personas aquí en Kenia que padecen el mismo síndrome y compartimos nuestras experiencias.

Acepté mi enfermedad desde el comienzo y me acepté a mí misma, por lo que puedo decir que me siento bien.

Explicaciones a mi pareja

Tuve algunas relaciones sentimentales. Y nunca dejo pasar mucho tiempo antes de hablar con quien en ese momento es mi pareja y contarle sobre mi enfermedad.

Si quieren aceptarla, lo harán. Pero los seres humanos son apenas seres humanos.

Y muchos de los hombres a quienes les conté sobre mi síndrome simplemente me dejaron. Otros me acusaron de mentir para ahuyentarlos.

En estos momentos no tengo pareja, pero todo es obra de Dios.

Tuve la operación para construir el canal vaginal en 2018 y aún no me siento preparada para tener una relación sexual.

Tampoco estoy lista para encarar un matrimonio.

Y creo que si algún día me caso, una opción sería adoptar.

Consejos a los padres

Me llevó al menos 10 años decidir hablar públicamente sobre mi historia.

Hay muchas personas que no entienden qué es el MRKH y quiero crear conciencia sobre este síndrome.

Ilustración del aparato reproductivo femenino

Science Photo Library
“Abrir el canal vaginal es una operación dolorosa. Yo recomiendo a los padres que no acepten operar a sus hijas cuando son niñas”.

En primer lugar, a los padres de bebés con la enfermedad les digo que no acepten operar a sus hijas mientras son niñas.

En mi opinión, la cirugía solo debe ocurrir cuando ellas entiendan más sobre el síndrome, porque la operación es un procedimiento complejo y largo.

Es una intervención dolorosa y una niña no entendería qué le está sucediendo.

Los padres también deben informarse sobre este síndrome para poder ayudar a sus hijas a lidiar con el estigma que seguramente enfrentarán.

Formé un grupo de apoyo y sé que las personas con MRKH enfrentan todo tipo de desafíos.

Algunas mujeres están casadas y se ven ante una gran presión por parte de sus suegros, quienes quieren nietos. Una joven me contó que sus suegros la acusan de ser en realidad un hombre.

Así que en mi grupo escuchamos a las personas y las alentamos.

Lo importante es ayudarnos entre nosotras porque esta travesía puede ser difícil”.


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