Sistema de salud en México: avanza la cobertura, pero la esperanza de vida no crece como en otros países
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Sistema de salud en México: avanza la cobertura, pero la esperanza de vida no crece como en otros países

Tres millones de personas que viven en comunidades aisladas no tienen acceso físico a ningún tipo de servicio de salud. Otros 19 millones no son beneficiarios de ningún servicio médico público. Y solo quienes pagan altos precios por esto pueden garantizar su derecho al bienestar.
Cuartoscuro
6 de diciembre, 2018
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A pesar de los avances registrados en materia de cobertura financiera y acceso a los servicios de atención sanitaria, entre 2005 y 2015 la esperanza de vida en México creció poco comparado con el resto de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). Mientras que el aumento promedio de ese indicador fue de 3.4 años en las naciones integrantes del organismo, en México fue de apenas 1.7 años. El segundo más bajo solo después de Lituania.

La radiografía que hizo el Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL) en su Estudio Diagnóstico del Derecho a la Salud 2018 contiene numerosas explicaciones para este fenómeno. Si bien es cierto que la cobertura médica avanzó en México –en 2008, 38.4 % de la población carecía de acceso a servicios de salud y para 2016 ese porcentaje se redujo a 15.5 %– todavía hay 19 millones de mexicanos que no cuentan con cobertura para atención médica por parte del Estado.

Lo que se avanzó en ese campo se debe en buena parte a la afiliación al Seguro Popular de los sectores de menores ingresos. En 2016, señala el estudio del CONEVAL, 79.7 % de quienes se ubicaban en el decil I se encontraban afiliados a este sistema. Pero ese avance en cobertura no garantiza el acceso a servicios oportunos y de calidad.

Lo que las personas tienen más cerca en todos los casos son los consultorios de las farmacias, que han demostrado una eficiencia en cuento a cobertura mucho más alta y ordenada que la del Estado. Los mexicanos tardan en promedio 22.8 minutos en llegar al consultivo adyacente a una farmacia contra 28.8 para los centros de salud y hasta 53.4 minutos a los hospitales e instituciones públicas.

Al tiempo promedio que un mexicano puede tardar en llegar a un hospital público hay que agregarle el tiempo de espera para recibir consulta en las áreas de urgencias, documenta el informe de acceso a la salud en México. En 2010 los pacientes esperaban en promedio 23.4 minutos, para 2017 ese lapso se alargó hasta 30.2 minutos. La ineficiencia se elevó sobre todo en ciertas entidades donde los tiempos fueron mayores: Aguascalientes (51.3 minutos), Estados de México (46.9 minutos), Hidalgo (45.7 minutos), Tlaxcala (42.1 minutos) y Baja California Sur (40.7 minutos).

La brecha en la infraestructura presente entre sectores es muy grande en México. Por cuestiones geográficas y de distancia, en 2018, 30.9 % del total de las localidades del país estaban aisladas. Sus habitantes, un total de 3,137,271 personas, no tenían por esa razón acceso físico a ningún servicio de salud. En cambio, el estudio del Coneval documentó que en 2014 el sector particular contaba con más de 69 % de las unidades hospitalarias para una población afiliada a seguros privados de tan sólo 3.2 millones. El Seguro Popular y el IMSS tenían 18.3 y 6.3 % de unidades hospitalarias, respectivamente, para otorgar atención médica a una población afiliada de 55.6 y 43.4 millones.

El diagnóstico del Programa Nacional de Infraestructura 2014-2018 menciona que se han presentado debilidades en la planeación integral del sistema de salud lo que ha ocasionado problemas para financiar la operación, con carencias en el equipamiento, recursos humanos, gastos de operación y mantenimiento de unidades médicas.

Poco gasto y mal distribuido

De acuerdo con el estudio del CONEVAL, México es el tercer lugar entre los países miembros de la OCDE que menos recursos asigna para la salud, 5.8 contra 9 % del promedio en 2016. Además, la evidencia sugiere que los recursos disponibles no siempre se usan de la forma más eficiente para lograr beneficios. Una de las razones que contribuyen a este problema es la fragmentación del sistema médico.

Cada uno de los esquemas de aseguramiento cuenta con su propia estructura de gobierno y rendición de cuentas, y sólo ofrece acceso a sus afiliados a través de redes independientes de prestadores de servicios financiados por esquemas distintos. Como resultado, existe una coordinación limitada para recaudar ingresos adicionales y para garantizar que los recursos se asignen de forma equitativa entre las distintas instituciones.

La falta de recursos humanos capacitados afecta también en la calidad de la atención. En 2015, la relación de médicos por cada 1,000 habitantes fue de 2.4, mientras que el promedio de la OCDE se situó en 3.4. La relación de personal de enfermería por cada 1, 000 habitantes fue de 2.8, mientras que el promedio de la OCDE fue de 9. La disparidad por estados en disponibilidad de personal médico especializado es hasta de cinco veces. En 2014, Chiapas contaba con 0.4 de estos por cada mil habitantes, mientras que la ciudad de México contaba con casi 2.

También se ha documentado que 44 % de los médicos especialistas se concentran en el sector privado; mientras que la Secretaria de Salud e IMSS suman juntos, 45.6 % , he ahí una de las razones para la saturación de ambas instituciones, de acuerdo el informe.

La falta de personal sanitario capacitado y su ineficiente distribución llevan a que la fuerza laboral en salud se sobreutilice y a situaciones de sobreexplotación, causante del fenómeno de burn out: los médicos residentes que trabajan períodos recurrentes de 24 horas consecutivas cometen 36 % más errores graves que aquellos que trabajan 16 horas consecutivas, tienen el doble de fallas en el trabajo nocturno por problemas de atención, sufren 61 % más de accidentes con material punzo-cortante y tienen el doble de riesgo de sufrir un accidente vehicular cuando conducen a casa después de 24 horas de trabajo.

Ante este panorama, el CONEVAL identifica seis retos principales para lograr avanzar en la garantía plena del derecho a la salud en México:

1) mejorar la calidad y eficiencia del gasto en salud definiendo criterios claros para una asignación equitativa y resolutiva de las necesidades prioritarias de atención de la población

2) aumentar la infraestructura en salud con especial énfasis en el primer nivel de atención. Así como mejorar la distribución de las unidades de atención médica con base en las necesidades de la población, priorizando a las comunidades rurales y de difícil acceso geográfico (y con ello disminuir las brechas entre regiones) –con estrategias como Telesalud, unidades médicas móviles u otras intervenciones que acerquen los servicios a la población en condición de aislamiento.

3) aumentar la generación de recursos humanos para la salud, atendiendo la calidad en la formación del mismo y generando mecanismos para incentivar su distribución territorial con relación a las distintas necesidades en toda la extensión del país con especial atención a las zonas detectadas con insuficiencia de personal calificado

4) mejorar la calidad en los servicios de atención a la salud, considerando en lugar central al paciente, sus necesidades, expectativas y preferencias; y seguir promoviendo el uso de la evidencia para la formulación de la política sanitaria y la mejora continua de los servicios de salud,

5) promover la planeación de políticas públicas enfocadas en la prevención y promoción de la salud con atención especial a las necesidades de grupos sociales en desventaja así como de regiones prioritarias.

6) contribuir de forma prioritaria a reducir la incidencia de la epidemia de obesidad y sobrepeso, con especial atención en el grupo de niños, niñas y mujeres adultas.

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COVID: la conversación en un autobús que llevó a salvar cientos de miles de vidas

Un encuentro de dos científicos en un autobús condujo a un ensayo clínico para encontrar tratamientos para salvar vidas de enfermos de COVID-19.
27 de marzo, 2021
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El ensayo clínico llamado RECOVERY (Random Evaluation of Covid-19 Therapy o Evaluación aleatoria de terapias para covid-19) inició en marzo de 2020 para probar medicamentos que ya existían en pacientes con covid y estudiar si éstos tenían un efecto sobre la enfermedad. Gracias a este ensayo se han salvado cientos de miles de vidas.

Todo comenzó en el autobús número 18 en Londres. Mientras se abría paso entre el tráfico, dos pasajeros estaban enfrascados en una conversación.

Lo que acordaron en ese trayecto, que tuvo lugar antes del confinamiento en la ciudad por covid-19, cambiaría el curso de la pandemia y posiblemente el futuro de la medicina.

Llevó al trabajo conjunto de investigadores, el Servicio Nacional de Salud británico (NHS) y 40.000 pacientes de covid en un esfuerzo especialmente adaptado a un sistema nacional de salud pública.

Y salvaría la vida de cientos de miles de pacientes de covid en todo el mundo. La conversación de estos dos pasajeros llevó a la creación del ensayo clínico Recovery.

Los dos pasajeros del autobús eran el profesor Martin Landray, médico y diseñador de ensayos de fármacos a gran escala, y Jeremy Farrar, director de Wellcome Trust, uno de los mayores organismos de financiamiento para investigación médica del mundo y uno de los fundadores de Recovery.

La fecha era el 9 de marzo de 2020. Ambos discutían la pandemia inminente, las escenas que se veían en Italia, que fue el primer país de Europa en sentir el impacto devastador del virus, y la inevitabilidad de que Reino Unido se enfrentaría a lo mismo.

“Lo que acordamos en ese viaje en autobús fue que el tsunami llegaría en un par de semanas y teníamos que tener un ensayo en funcionamiento en dos semanas”, explica el profesor Landray al programa Inside Health de la BBC.

“Nueve días después, se inscribió al primer paciente, y el año que pasó ha sido extraordinario”, agrega.

Dos semanas antes, el profesor Landray le había enviado un correo electrónico a Jeremy Farrar para subrayar la importancia de los ensayos.

Lo que pasó a ser uno de los momentos más importantes en el enlace de vínculos científicos comenzó cuando Farrar respondió: “Será mejor que hable con Peter”.

Píldoras de dexametasona

Science Photo Library
El ensayo Recovery ha salvado la vida de cientos de miles de pacientes de covid en todo el mundo.

Las campanas de alarma ya habían estado sonando para el profesor Peter Horby desde el 2 de enero, cuando surgieron informes de una “neumonía viral” en Wuhan, China.

Para Horby, esto tenía todas las características del síndrome respiratorio agudo severo (o SARS) de 2003.

“Para mí estaba bastante claro que había un problema que podría salirse de control si no teníamos cuidado”, señala el profesor Horby, un destacado experto en enfermedades nuevas y emergentes.

Ya había ayudado a establecer dos ensayos de medicamentos en Wuhan, pero debido al confinamiento allí, no obtuvieron ningún resultado.

“Las salas de hospitales estaban abarrotadas”

Juntos, el profesor Horby y el profesor Landray formarían el eje científico que definiría el tratamiento de covid.

Se vieron impulsados por los errores del pasado. El peligro en una pandemia es que todos empiezan a correr como pollos sin cabeza y los científicos y médicos actúan solos, cada uno probando diferentes tratamientos en un pequeño número de pacientes; creando mucho ruido, pero sin respuestas.

El ruido ya estaba aumentando. Se presentaba como evidencia ensayos con una decena de pacientes o experimentos con células en un laboratorio.

Incluso el presidente Donald Trump estaba proclamando los beneficios del medicamento contra la malaria hidroxicloroquina, cuando la evidencia era escasa o inexistente.

El objetivo de Recovery era brindar claridad en medio del caos.

Hubo cuatro claves en el éxito de Recovery:

  • Se puso en marcha rápidamente, en un mundo en el que las pruebas pueden tardar más de un año en configurarse.
  • Era grande, involucraba a todos los hospitales de pacientes graves y a uno de cada 10 pacientes con covid en Reino Unido, por lo que incluso se pudo encontrar medicamentos que tuvieran solo un beneficio moderado.
  • Los pacientes fueron asignados al azar para recibir atención estándar o un medicamento experimental, de modo que los médicos pudieran ver la diferencia entre los dos.
  • Y fue simple.
Una dosis de dexametasona

Reuters
Uno de los fármacos involucrados en el ensayo fue la dexametasona, un esteroide.

El Recovery tuvo un marcado contraste con el ensayo clínico moderno, que se arrastra bajo el peso de la burocracia, los contratos con todos los hospitales, los criterios estrictos sobre los participantes y una gran cantidad de trabajo para quienes miden y recopilan datos.

Si el ensayo iba a tener éxito, era necesario trabajar en salas sometidas a una intensa presión.

“Las salas estaban abarrotadas, los médicos estaban abrumados con pacientes enfermos. Para que un ensayo clínico funcione, este no puede interferir con la atención médica”, dice la Dra. Raha West, médica de cuidados intensivos en Buckinghamshire, quien dirigió el ensayo en su hospital.

“Con el Recovery esto fue fácil”.

El profesor Landray dice que “eliminaron todo” para que el Recovery fuera tan básico que inscribir a un paciente en el ensayo era tan fácil como recetar el medicamento.

Uno de los primeros desafíos fue decidir qué medicamentos deberían estar involucrados.

El coronavirus era una entidad nueva, un desconocido sin reglamentos a seguir.

El profesor Horby y el profesor Landray seleccionaron los medicamentos más prometedores para enfermedades similares o los que habían surgido de las pocas investigaciones sobre covid.

Si el paciente quería participar, su médico seleccionaría en una computadora cuáles de los medicamentos involucrados en el ensayo eran seguros según el historial médico del paciente y la computadora decidiría qué medicamentos se debían administrar.

El fármaco dexametasona, un esteroide antiguo y barato que ya se había utilizado en infecciones respiratorias, se convirtió rápidamente en una fuente de controversia.

La reacción fue dura y rápida y se acusó a los dos expertos de comportamiento poco ético y peligroso.

La dexametasona calma el sistema inmunológico y algunos argumentaron que era lo peor que se podía hacer cuando el cuerpo estaba combatiendo una infección.

“Tengo un cajón lleno de cartas que me dicen que estoy matando gente”, me dijo el profesor Horby. Pero lo tranquiliza saber que también tiene un cajón de “cartas de amor y correos de elogios”.

Saltando de alegría

dexametasona

Getty Images
El tratamiento con dexametasona se convirtió en política del NHS y el resto del mundo lo siguió rápidamente.

Cada fármaco que probaron fue puesto a prueba porque pensaron que existía la posibilidad de que funcionara. La dexametasona fue el primero que lo demostró.

Apenas 100 días después de ese trascendental viaje en autobús, el profesor Landray y el profesor Horby se prepararon para contarle al mundo sus hallazgos.

Sabían que estaban a punto de cambiar el tratamiento para los pacientes en todas partes y habían pasado una semana repasando los números repetidamente para estar seguros.

El 16 de junio estaban listos.

“Fue un resultado hermoso, hermoso”, dice el profesor Landray.

El profesor Horby recuerda a su jefe saltando de alegría al otro lado de una videollamada cuando transmitió los resultados.

Para quienes estaban conectados a un ventilador, como Katherine Millbank, el fármaco redujo la posibilidad de morir en un tercio.

Ella fue una de las primeras pacientes que obtuvo el medicamento en el ensayo.

Cuando las enfermeras corrieron las cortinas alrededor de su cama, todos los que estaban en la sala de cuidados intensivos la aplaudieron.

“Estoy eternamente agradecida con todos ellos por salvarme”, le dijo Katharine a Inside Health.

Cuatro horas después del anuncio, el tratamiento con dexametasona se convirtió en política del NHS y el resto del mundo lo siguió rápidamente.

La doctora Raha West rompió a llorar cuando llegaron los resultados. Todos los pacientes que inscribió en el ensayo terminaron recibiendo dexametasona.

“Nunca lo olvidaré, fue muy emotivo”.

Ahora se estima que la dexametasona sola ha salvado cientos de miles de vidas; posiblemente más de un millón.

El Recovery mostró que otro fármaco, tocilizumab, también salva vidas.

Pero el ensayo también se enfrentó a fracasos. El fármaco contra la malaria hidroxicloroquina, la combinación de lopinavir / ritonavir que se usan contra el VIH y el antibiótico azitromicina habían sido promocionados, pero finalmente se demostró que no tenían ningún efecto.

Su éxito dependió de la disposición de los pacientes, que en uno de los momentos más espantosos de sus vidas, estuvieron dispuestos a participar.

Aiden Temple, de 10 años, que tenía un trastorno inmunológico poco común después de contraer el virus, quiso hacer la diferencia.

“Fue muy aterrador, pero me sentí bastante orgulloso de poder ayudar a otras personas a mejorar rápidamente”, dijo.

También se necesitaron los esfuerzos de miles de médicos y enfermeras, así como de un equipo de unos 20 científicos en Oxford, para recopilar y analizar los datos.

El Recovery logró algo que ninguna otra prueba ha obtenido. Ya tiene garantizado un lugar en los libros de historia solo por su papel en la pandemia de covid.

La esperanza es que sea un catalizador de cambio en la medicina para hacer ensayos de estilo Recovery que brinden respuestas sobre los mejores tratamientos para otras infecciones, como la fiebre de Lassa, o que finalmente demuestren si las píldoras de vitamina D son la cura para todo lo que a menudo se dice que son.

“Creo que ha establecido un nuevo estándar para lo que se puede lograr y no solo durante las pandemias”, me dijo el profesor Landray.

“Sería una farsa si volviéramos a una situación en la que a veces se necesitan años para que un ensayo despegue”.


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