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¿Cómo va México en la cobertura universal en servicios de salud?
Aunque en los últimos años se ha reducido el porcentaje de la población que carece de servicios de salud, el acceso formal a una institución prestadora de servicios de salud no significa necesariamente que una persona reciba atención de calidad.
Por Horacio Ortiz Ríos
5 de agosto, 2019
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Entre los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) que promueve la ONU se encuentra el de garantizar vidas sanas para todas y todos en todas las edades. Una meta específica que se plantea en este marco consiste en alcanzar la Cobertura Universal en Salud, incluyendo la protección contra el riesgo financiero que significa para muchos hogares acceder a servicios médicos, así como a los medicamentos y tratamientos que requieren. Sin embargo, la misma ONU reconoce que al menos 400 millones de personas en el mundo aún no tienen acceso a servicios de salud básicos, y 40 % de la población carece de protección social.

México ha asumido un papel activo en la definición de la Agenda 2030 para el desarrollo sostenible, y con esto contrajo el compromiso de avanzar hacia el cumplimiento de los ODS sin que nadie quede atrás. En 2018, el país envió un informe voluntario a la ONU en el que reporta el progreso alcanzado en esta tarea, destacando la creación de mecanismos institucionales y sistemas de información dedicados al seguimiento de estos retos particulares. En este mismo informe se reconoce que persiste el desafío de asegurar un acceso efectivo a servicios de salud de calidad, cerrando brechas entre grupos sociales y regiones. Ante esta situación cabe preguntarse en qué medida se ha avanzado hacia la Cobertura Universal de Salud en el país, y antes de ello, qué información existente nos ayudaría a evaluar este desafío.

La evaluación que se pueda hacer sobre el avance hacia la Cobertura Universal en Salud depende en última instancia de los insumos de información sobre el tema que estén disponibles en cada país. Para orientar esta labor, algunos organismos internacionales han emitido recomendaciones sobre los indicadores que mejor se adecúan a las diferentes dimensiones que constituyen este problema. La ONU, por ejemplo, cuenta con un sistema que vincula cada ODS con sus mediciones posibles. Respecto de la meta específica de mejorar la cobertura sanitaria, este sistema propone rastrear avances a partir de ciertas intervenciones clave, como la salud reproductiva, materna, neonatal e infantil. La estrategia de restringir la observación a estas áreas responde a la dificultad de evaluar la totalidad de los servicios de salud. Los reportes más comunes sobre México incluyen datos sobre estos temas particulares; así sabemos, por ejemplo, que el 16.2 % de la niñez en México carece de acceso a servicios de salud, que la razón de mortalidad materna es de 34.6 defunciones de mujeres por cada 100 mil nacidos vivos, y que la tasa de mortalidad de menores de 5 años es de 15.1 defunciones por cada mil nacidos vivos1.

Otro indicador que se ha empleado para evaluar la cobertura sanitaria en México es el porcentaje de la población que es derechohabiente o está afiliada a alguna institución prestadora de servicios médicos. En nuestro país, esta medición se ha incluido también como componente en la medición multidimensional de la pobreza, por lo que su seguimiento corresponde al Consejo Nacional de Evaluación de la Política Social (CONEVAL). Para su cálculo se considera si una persona tiene derecho a recibir servicios médicos por parte del Seguro Popular, las instituciones públicas de seguridad social (IMSS, ISSSTE federal o estatal, Pemex, Ejército o Marina), o si cuenta con algún seguro privado de gastos médicos. En este indicador se observan los avances más acentuados: en 2010, 29 % de la población carecía de acceso a servicios de salud, mientras que seis años después este porcentaje se redujo a 16 %. En términos de población absoluta, este avance significó un descenso de 33.5 millones de personas con esa carencia en 2010, a 19.1 millones en 2016. En general, este avance estuvo asociado con el incremento de población afiliada al Seguro Popular, que se concentró especialmente en el periodo de 2010 a 2012. En el siguiente mapa se observa la distribución de este indicador entre los estados del país.

poblacion sin acceso a salud

Fuente: Elaboración propia a partir de información de CONEVAL

Sin embargo, esta información refleja sólo parcialmente el avance hacia la cobertura universal en salud. La Organización Mundial de la Salud ha hecho una serie de recomendaciones sobre la medición de este proceso en donde advierte sobre los problemas de una medición como la de CONEVAL. De acuerdo con esta organización, el simple acceso a los servicios de salud no basta para hacer un diagnóstico certero del estado de la cobertura sanitaria, sino que es necesario considerar también la calidad de los servicios recibidos2. En el caso de México, esto significa que el acceso formal a una institución prestadora de servicios de salud no significa necesariamente que una persona reciba atención de calidad.

Aquellos indicadores que miden la capacidad institucional disponible para prestar un servicio de salud, como la extensión de derechohabiencia o el conteo de instalaciones, suelen sobreestimar la cobertura sanitaria, pues no consideran la proporción de las personas que efectivamente reciben servicios de salud del total que los necesitan. Un problema asociado a esto es, por ejemplo, la distribución geográfica de la capacidad institucional instalada. Una alta concentración de las instalaciones en zonas urbanas tiene como consecuencia que en algunas localidades las personas tengan que trasladarse largas distancias para tener acceso a los servicios médicos a los que tienen derecho.

Una alternativa para medir la cobertura sanitaria en México: el riesgo financiero por salud en los hogares

Estos retos adicionales en la medición de la Cobertura Universal en Salud obligan a buscar indicadores complementarios que permitan realizar un diagnóstico más completo sobre el tema. En este sentido, el Banco Mundial recomienda complementar los indicadores más comunes de cobertura con una medición de la protección financiera de los hogares frente a la necesidad de acceder a servicios de salud. Estos indicadores consisten en medir la proporción de la población para la que tener acceso a servicios de salud puede significar una catástrofe financiera. El criterio que se ha empleado en otros lugares del mundo es conocer cuántos hogares gastan una parte sustancial de su ingreso en servicios de salud, pero en México no se ha realizado este ejercicio. En Data Lab Mx calculamos este indicador para las entidades federativas del país, a partir de la información generada por INEGI en la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares (ENIGH) 2016. Estos datos nos permiten estimar cuántos hogares se encuentran en una situación de desprotección financiera por gastar más de 10 % de su ingreso trimestral en servicios de salud básicos, medicamentos o atención hospitalaria. Michoacán sobresale por tener la mayor proporción de hogares en riesgo financiero por salud, superando el 8 %.

hogares en desproteccion financiera por salud 2016 1

Fuente: Elaboración propia con información de ENIGH 2016, INEGI.

Estos datos informan sobre un problema particular que no está reflejado en las mediciones de cobertura que más se usan hoy en día: existe un subconjunto de hogares en el país que, independientemente de su condición de derechohabiencia, enfrentan un riesgo financiero considerable por cuestiones de salud. Estos hogares bien podrían ser aquellos que se encuentran excluidos de la cobertura institucional, pero también existe la posibilidad de que sean hogares adscritos a una institución pública pero que deciden gastar en otro tipo de servicios de mayor calidad. Este riesgo financiero es un problema de acceso a los servicios de salud esenciales que requieren las personas, un problema que está necesariamente subestimado en las mediciones de cobertura en que se basan los diagnósticos actuales.

Ahora bien, es razonable considerar que el problema de la desprotección financiera por problemas de salud afecta de manera desigual a los hogares según su posición socioeconómica. En general se sabe que la Cobertura Universal de Salud es un reto mayor para los grupos más vulnerables de una sociedad. Bajo esta consideración, la Organización Mundial de la Salud resalta la importancia de medir la cobertura a través de dimensiones claves de la desigualdad, pues los altos promedios nacionales pueden enmascarar una pobre cobertura en grupos desaventajados. Para atender a esta advertencia nos preguntamos cómo se distribuye la desprotección financiera por salud entre los distintos estratos socioeconómicos considerados por INEGI. La información que se presenta en la siguiente gráfica resulta de calcular qué porcentaje de hogares se encuentra en riesgo financiero por salud en el estrato socioeconómico más bajo, en contraste con el más alto.

A partir de esta comparación se identificaron dos tipos de problemas distintos. En algunas entidades, esencialmente las que presentan un problema más grave de cobertura, el riesgo financiero por salud se concentra en los hogares de menor ingreso. Estados como Zacatecas y Veracruz concentran prácticamente todo el riesgo financiero en hogares de ingreso bajo. Sin embargo, existen algunas entidades en donde el riesgo financiero se concentra en el estrato socioeconómico más alto, lo que refleja un problema sustancialmente distinto. Este es el caso de la Ciudad de México, en donde todos los hogares que están en riesgo financiero por salud pertenecen al estrato alto. Esta peculiaridad en los datos amerita una exploración en profundidad, aunque puede especularse que se trata de hogares que tuvieron fuertes gastos asociados a servicios médicos privados.

hogares en desproteccion financiera por salud 2016 2

Fuente: Elaboración propia con información de ENIGH 2016, INEGI.

¿Cómo avanzar hacia la Cobertura Universal en Salud?

Asegurar que todas las personas tengan acceso a los servicios de salud que requieran, sin que esto signifique un riesgo financiero para los hogares, es un reto clave para mejorar el bienestar de una población. Hoy en día existe evidencia de que una alta cobertura en salud está relacionada con una mayor esperanza de vida, independientemente del efecto del ingreso nacional y la educación. Además, este proceso puede desencadenar otros efectos benéficos sobre el desarrollo social y económico de un país. Sin embargo, cualquier esfuerzo en este sentido debe partir de un diagnóstico completo que permita conocer mejor las características del problema que se enfrenta.

Los datos complementarios que aquí se presentan sugieren la necesidad de una estrategia apegada a un principio que algunas organizaciones como el Banco Mundial han llamado “universalismo progresivo”. Esta perspectiva consiste esencialmente en asegurar que cualquier política de expansión de la cobertura en salud garantice que los más pobres y vulnerables no sean dejados atrás. Algunas prácticas concretas que se han derivado de este principio incluyen: expandir los paquetes básicos de beneficios provistos por las instituciones públicas de salud; fortalecer la rendición de cuentas en las instituciones públicas de salud y, en general, mejorar la disponibilidad y calidad de proveedores de servicios sanitarios de manera equitativa en el territorio. La inversión estratégica de recursos públicos podría ayudar a que los hogares no tengan que buscar servicios sanitarios de mejor calidad a costa de su estabilidad financiera.

* Horacio Ortiz Ríos es investigador de DATALABMX.

 

1 Informe Nacional Voluntario para el Foro Político de Alto Nivel sobre Desarrollo Sostenible, 2018.

2 Organización Mundial de la Salud. Tracking Universal Health Coverage: 2017 Global Monitoring Report.

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