Por: Graciela Freyermuth Enciso

Hasta 2002 hubo en México un renovado interés en disminuir la mortalidad materna. Diversas iniciativas buscaron estrechar las brechas existentes en indicadores de salud entre las entidades federativas y con ello contribuir a lograr la equidad en salud, uno de los objetivos más importantes en materia de política social del siglo XXI.

Aunque existen importantes brechas en diversos indicadores de salud entre los distintos grupos poblacionales estratificados, una de las más relevantes y que ha sido importante objeto de recomendaciones del sistema de la ONU, particularmente de la CEDAW, es la referente a la salud materna, siendo ésta un indicador importante del desempeño del sistema de salud.

Después de 2015, tras el planteamiento de los nuevos Objetivos de Desarrollo Sustentable (ODS) , el gobierno mexicano ha considerado, al parecer, haber cubierto su meta. Hay que recordar que con los ODS se pretendía alcanzar para 2030 una razón de mortalidad materna (RMM) de 70 muertes por 100,000 nacimientos. La cifra más cercana es, por el momento, la de Chiapas, de 68.5. pero si estimamos la RMM considerando los grupos que viven en situaciones de vulnerabilidad encontramos que las desigualdades entre las mexicanas persisten y que desfavorecen con notoriedad a las mujeres indígenas.

Las principales iniciativas del segundo quinquenio del siglo XXI son: 1) asegurar el acceso universal a la atención del parto sin costo, y 2) asegurar la atención de la emergencia obstétrica (EO) en cualquiera de las cuatro instituciones más grandes del país. Para promover la atención del parto sin costo, en 2008-2010 se establecieron compromisos en los estados con mayor rezago en la materia (Oaxaca, Chiapas y Guerrero). En 2008, la federación instituyó la afiliación inmediata de las mujeres embarazadas al Seguro Popular mediante la estrategia denominada Embarazo Saludable. Y en 2009 se establece el Convenio General de Colaboración Interinstitucional para la atención de la EO.

La ampliación de la cobertura ha estado a cargo del Seguro Popular, y el programa Prospera hace obligatoria su aceptabilidad. Según la encuesta intercensal de 2015, 85 por ciento de la población indígena del país contaba entonces con algún tipo de afiliación, y seis de cada diez mujeres indígenas eran favorecidas con programas sociales. El Seguro Popular y el programa Prospera promueven la atención institucional del parto gracias a la afiliación masiva de la población a este seguro médico. Por otro la COFEPRIS, solo contempla la certificación para atención de parto en unidades de segundo nivel. Esto ha determinado el desmantelamiento de la atención del primer nivel como es el caso de IMSS-Prospera donde ya no se atienden partos, sino únicamente aquellos que acontecen de manera fortuita. Esta situación indiscutiblemente constituye un determinante para que las mujeres rurales que llegan al hospital por una referencia precoz, sean sometidas a una cesárea para prevenir la saturación de los servicios de atención médica. Esto, por un lado, explica en términos relativos el incremento de cesáreas en mujeres indígenas. Por otro lado, desincentiva la demanda de servicios hospitalarios por parte de la población, debido a que las mujeres consideran el riesgo de ser sometidas a una cesárea innecesaria, incidiendo con esto importantemente en el acceso a servicios de salud materna. Estas cuestiones explican parcialmente el alto número de mujeres que fallecen en localidades de menos de 1000 habitantes.

La aceptabilidad es, por tanto, difícil de evaluar dado que media una estrategia de corresponsabilidad que obliga a las mujeres a usar esos servicios. Esto conlleva dos problemas: la sobresaturación de los servicios para atender a mujeres que no tendrían necesidad de acudir, y la mala calidad de la atención por dicha saturación.

Los principales retos del sistema siguen siendo los que se han planteado desde la instauración de los Planes Nacionales de Desarrollo en 1983: 1) mejorar el acceso a los servicios de salud, 2) prestar servicios de calidad y oportunidad, 3) disminuir las brechas entre las mexicanas según su ubicación geográfica, su adscripción étnica o sus condiciones de pobreza.

En el sexenio 2012-2018 se dejó de perseguir el Objetivo de Desarrollo del Milenio número 5 (ODM5) que consistía en lograr una RMM de 22.1 defunciones por cada cien mil nacidos vivos, y se planteó como meta alcanzar la cifra de 38. Puesto que en 2011 la RMM oficial era de 43 defunciones por cada cien mil nacidos vivos, el objetivo era disminuir un punto por año. En el periodo 1990-2015 la RMM bajo 60 por ciento, en lugar de 75 por ciento. Ahora bien, las cifras del periodo 1990-2001 se recalcularon a partir de un subregistro estimado, por lo que la disminución nacional sobre la base de las cifras registradas solamente se pueden reconocer durante el periodo 2001-2015 y fue de 3 por ciento anual, y en las entidades de Oaxaca Chiapas, Guerrero y Ciudad de México fue de 2 por ciento. En siete entidades la RMM fue mayor en 2015 que en 2012, pero en cuatro (Ciudad de México, Chiapas, Nayarit y Tabasco) se supera el promedio nacional.

Aunque las brechas en cuanto a las RMM entre las entidades federativas se han cerrado, persisten entre mexicanas. La RMM de 2015 en municipios hablantes de lengua indígena (HLI) duplica la de los municipios en donde no se habla lengua indígena. La escolaridad también pone a las mujeres de los municipios de bajo desarrollo humano en condiciones de vulnerabilidad, versus las de los municipios de alto desarrollo humano. Si se analiza, entonces, la RMM entre las mujeres con tales características, esta puede rebasar la cifra de 70 muertes por cada cien mil nacidos vivos (CNDH, 2017) y la brecha entre las mujeres indígenas y no indígenas (póngase por caso a las rarámuris) puede ampliarse hasta cuatro veces.

El proyecto La Casa de Salud de la Mujer Indígena ilustra la atención culturalmente apropiada. Cuando las mujeres lo requieren, posibilita el acceso a servicios de salud con recursos locales. Si bien este proyecto ha sobrevivido casi 15 años, no se tiene la certidumbre de que subsista, puesto que se dispone de financiamiento por solo poco más de seis meses. Para asegurar su permanencia, sería necesario incluirlo en el Proyecto de Egresos de la Federación.

Es necesario, además, fortalecer los hospitales resolutivos enclavados en las poblaciones HLI; un buen ejemplo son los hospitales del programa IMSS-Prospera, pioneros en su atención. Estos hospitales no disponen, sin embargo, de personal las 24 horas de los 365 días del año, ni de unidades de cuidados intensivos para adultos y neonatales; tampoco disponen de sangre de manera expedita, por lo que son insuficientes para atender a toda la población afiliada al Seguro Popular.

Al igual que la salud en general, la salud materna puede ser abordada como una cuestión de derechos humanos, por ello, es un buen indicador para evaluar el derecho a la protección de la salud señalado en la Constitución Política. De acuerdo a la Observación General 14, que es un documento de referencia para proteger la salud desde la perspectiva de los derechos humanos, se consideran cuatro elementos esenciales e interrelacionados que garantizan este derecho: a) la disponibilidad, es decir que deben ofrecerse en número suficiente, y contar con programas y centros de atención con personal capacitado y los insumos necesarios; b) la accesibilidad en cuatro dimensiones: no discriminación, accesibilidad física, accesibilidad económica o asequibilidad, y acceso a la información; c) la aceptabilidad, que implica respetar la ética médica y ser culturalmente apropiados; es decir, respetuosos de la cultura de las personas (minorías, pueblos y comunidades), y actuar con perspectiva de género y generacional, y d) la calidad, es decir que deben ser apropiados desde el punto de vista científico y médico, lo que puede traducirse en que las acciones llevadas a cabo por el personal de salud deben seguir los lineamientos más recientes establecidos como las Guías de Práctica Clínica (GPC).

De acuerdo con un estudio reciente realizado en 10 entidades federativas de las tres regiones del país, las mujeres manifiestan las siguientes necesidades cuando reciben atención médica:

Continuidad: ser atendidas por el mismo prestador de servicios, lo que propicia establecer lazos de confianza, recibir atención oportunamente y sentir seguridad.

Comunicación: recibir explicaciones claras y comprensibles en general, y de los procedimientos que se les apliquen en particular, y que para ello se les pida su consentimiento; recibir aclaración de sus dudas (nutrición, cuidado de la salud, prácticas peligrosas).

Accesibilidad: recibir atención rápida y oportuna en horarios adecuados a sus necesidades, cerca de su domicilio y a un costo accesible o sin costo.

Respeto: recibir un trato respetuoso, que se dirijan a ellas por su nombre y considerando sus necesidades; que el prestador sea paciente, que no las reprenda ni las insulte o las juzgue (edad, peso, número de hijos (estás muy joven, muy vieja, desnutrida, gorda, ya tuviste muchos hijos); que no les rechace ni las castiguen.

Calidad de la atención: recibir un servicio adaptado a sus necesidades particulares; que considere, por ejemplo, si han tenido pérdidas por aborto o enfermedades particulares (renales o urinarias con antecedentes de complicaciones), si necesitan suplementos vitamínicos.

Autonomía y toma de decisiones: que se les permita, por ejemplo: deambular durante el trabajo, elegir la posición durante el trabajo de parto y el parto, o beber agua; que se propicie el apego inmediato al recién nacido y el acompañamiento.

La salud materna debe tener, en este contexto, el fin, el propósito y los cinco componentes que se describen a continuación:

Fin: Contribuir al cumplimiento del ODM 5 para disminuir la RMM y alcanzar en 2024 la cifra de 22.1 defunciones por cada cien mil nacidos vivos

Propósito: Disminuir en 6.6 por ciento anual la ocurrencia de la mortalidad materna durante el periodo 2018-2024, y sostener una tendencia a la baja mediante servicios disponibles, accesibles, aceptables y de buena calidad, que aseguren la continuidad en el servicio.

Componente 1

La producción eficiente de servicios aceptables con óptima calidad técnica y en el trato interpersonal para la atención del parto eutócico en el primer nivel de atención, que posibilite disminuir las brechas de mortalidad materna entre indígenas y no indígenas, entre mujeres del ámbito urbano y rural.

Estrategias

Esta producción de servicios implica, entre otras acciones, las siguientes:

• Promover la apertura de casas maternas en el primer nivel de atención que permitan dar continuidad a los servicios de ante natal, como las acciones de planificación familiar, consejería y administración de ácido fólico, atención prenatal, atención del parto y del puerperio.
• Promover la atención del parto con personal que brinde una atención segura y culturalmente competente (parteras profesionales en vinculación con parteras tradicionales).
• Incrementar el número de partos eutócicos atendidos en el primer nivel de atención.
• Disponer de la normativa de operación que proteja el adecuado funcionamiento de las maternidades en el primer nivel de atención.
• Asegurar el seguimiento y la evaluación de la continuidad del servicio prestado a las mujeres embarazadas y del parto eutócico en primer nivel de atención mediante un sistema de registro nominal.
• Asegurar la disponibilidad de insumos y las competencias del personal del centro de salud para estabilizar la EO en el primer nivel de atención obstétrica y llevar a cabo su referencia inmediata al segundo nivel en caso necesario.
• Disponer de al menos cuatro establecimientos de primer nivel con por cada quinientos mil habitantes, con capacidad de ofrecer atención obstétrica básica (de primer nivel) las 24 horas de los 365 días del año en áreas rurales y áreas urbanas.
• Asegurar que las mujeres que egresan de las unidades de salud por atención obstétrica no hayan tenido gastos de bolsillo.

Componente 2

La accesibilidad universal a casas maternas con seguimientos nominal de las mujeres embarazadas, sistemas de comunicación, caminos transitables e intérpretes culturales en enclaves indígenas.

Estrategias

Tal accesibilidad universal implica, entre otras acciones, las siguientes:

• Incluir casas de salud de la mujer indígena en un programa presupuestario que asegure su funcionamiento los doce meses del año.
• Establecer maternidades que posibiliten la atención del parto desde una perspectiva intercultural y con parteras profesionales.
• Institucionalizar el modelo de atención del parto seguro y con perspectiva intercultural.
• Establecer un sistema de radiocomunicación entre las comunidades alejadas al margen de los servicios y los centros de salud, y un centro de atención básica con el centro de atención integral, con cobertura estratégica en al menos la mitad de las localidades del país.
• Asegurar que todos los hospitales generales localizados en regiones indígenas cuentan con gestores o intérpretes interculturales para los principales grupos étnicos de la región (número de intérpretes culturales/ número de hospitales localizados en regiones con 40 por ciento o más HLI).
• Establecer que el Sistema de Información en Salud (SIS) cuente con la información nominal que posibilite el seguimiento de las usuarias desde el ingreso a la atención prenatal hasta el quinto año de vida del niño.
• Establecer sistemas institucionales de exigibilidad interna, de manera que las inconformidades y posibles violaciones al derecho a la protección de la salud sean resueltas de manera oportuna (Ombudsmujer, mediadoras culturales, líneas telefónicas resolutivas).

Componente 3

Eficiente producción de servicios aceptables con óptima calidad técnica e interpersonal para la atención de la urgencia obstétricas básica (en primer nivel de atención) y a través de una Red de servicios interinstitucional médicos disponibles las 24 horas 365 días al año de segundo y tercer nivel.

Estrategias

Esta eficiente producción de servicios implica, entre otras acciones, las siguientes:

• Asegurar la disponibilidad de un establecimiento de atención obstétrica resolutiva por cada quinientos mil habitantes, y que se encuentre a dos horas máximo del establecimiento de referencia.
• Incluir el primer y el tercer nivel de atención en el Convenio General de Colaboración Interinstitucional para la Atención de la Emergencia Obstétrica (CAEO), como parte estructural de la red de servicios y de la AEO.
• Establecer una red de servicios que incluyan SEMAR, SEDENA y PEMEX, a fin de contar con todas las unidades públicas del Sistema Nacional de Salud.
• Incluir en el Convenio a todos los hospitales que cumplan con las características establecidas (se cuenta con solo 414 establecimientos, aunque potencialmente podrían estar incluidas 1 100).
• Establecer una red de servicios interinstitucionales e interestatales que posibilite la atención oportuna de las mujeres que sufren EO.
• Homologar los procesos interinstitucionales de referencia y contrarreferencia de la AEO.
• Definir los mecanismos de coordinación que aseguren el continuo de la AEO, sobre la base de sistemas de referencia y contrarreferencia desde el primer nivel de atención al tercero.
• Incentivar la colaboración entre las distintas instituciones para lograr el uso eficiente de los recursos físicos y humanos de cada establecimiento.
• Establecer mecanismos de gestión de calidad homogéneos tanto en la estructura de la provisión de servicios, sus procesos y sus resultados, como en la operatividad de las redes de servicios.
• Medir y evaluar el desempeño de la provisión de servicios para la AEO desde un marco de acceso universal, y aplicar estrategias que fortalezcan a los integrantes de la red.
• Fortalecer las capacidades gerenciales en el cuerpo de gobierno y en el personal involucrado en la AEO; por ejemplo, disponer de protocolos de manejo que homologuen incluso el lenguaje empleado en la gestión de la AEO
• Asegurar que todos los hospitales que comparten la red metropolitana cuenten con un sistema de información que les permita realizar referencias de acuerdo con el porcentaje de ocupación.
• Fortalecer los hospitales de campo del IMSS-Prospera asegurando unidades de cuidados intensivos neonatales y de adultos, ya que se encuentran en lugares estratégicos.
• Establecer comisiones estatales y federales que den seguimiento a la atención universal de la EO.
• Contar con el Padrón General de Salud que posibilite la integración funcional del SNS.

Componente 4

La reducción de las brechas genéricas y étnicas en la prestación de servicios de salud para asegurar una decisión temprana en la búsqueda de atención por parte de las mujeres y sus familias o en la prevención de los embarazos no deseados.

Estrategias

La reducción de tales brechas implica, entre otras acciones, las siguientes:

• Establecer un diálogo con las comunidades, las familias y las mujeres, fundado en el respeto a la diferencia, pues la tolerancia conduce a la solidaridad.
• Asegurar la participación de las mujeres y las comunidades mediante la representación, la consulta, el consenso y la convergencia en la prestación de atención de la salud de la parturienta y su recién nacido.
• Asegurar que las necesidades médicas se atiendan con la rapidez y la adecuación cultural suficientes para que la espera no implique una molestia adicional al problema de salud.
• Asegurar un sistema de salud incluyente y abierto, que investigue, reconozca, respete y aplique las concepciones y las prácticas de salud de las culturas de la población que se atienda.
• Garantizar un trato amable, con patrones de comunicación respetuosos; proveer los servicios en el idioma local.
• Promover el ejercicio del derecho de las mujeres a decidir y reconocer la importancia de prevenir cualquier forma de violencia contra ellas y, dado el caso, de sancionarla.
• Asegurar que los prestadores de servicios conozcan la cultura y los problemas locales en materia de salud materna.
• Organizar la prestación de servicios apropiados y buscar soluciones consensuadas para mejorar la salud de las mujeres y los niños.
• Realizar campañas para difundir los signos y los síntomas de riesgo y promover los derechos de las mujeres en la prestación de los servicios, en español y en lenguas indígenas.
• Realizar campañas de planificación familiar para difundir las medidas que pueden disminuir el número de embarazos en adolescentes y no deseados.
• Promover la realización de planes de emergencia comunitarios, de manera que se disminuya la demora en buscar atención médica en caso de presentarse alguna emergencia obstétrica
• Asegurar la prevención de embarazos no deseados brindando atención rápida y oportuna de consejería sobre los distintos métodos anticonceptivos, incluyendo la anticoncepción de emergencia.

Componente 5

Un marco que posibilita un buen gobierno en el ámbito de la salud debe partir desde una visión de derechos humanos, y, debe asegurar que la corrupción sea mínima durante el proceso de la toma de decisiones, promoviendo acciones de rendición de cuentas y transparencia.

Estrategias

La transparencia y la rendición de cuentas implican, entre otras acciones, las siguientes:

• Fortalecer los convenios de colaboración entre la Federación y las entidades federativas que favorecen la rendición de cuentas y la transparencia (tales como el convenio AFASPE)
• Señalar que los planes, los programas y los informes se deben entregar y publicar para posibilitar la contraloría social de los ciudadanos.
• Determinar claramente en los programas y los planes a los responsables del cumplimiento de las metas.
• Incluir en los indicadores mecanismos de verificación de metas con información disponible públicamente para su posible verificación por los ciudadanos.
• Mejorar la transparencia en la designación del presupuesto, asegurar en un documento metodológico los criterios de asignación de presupuesto a las entidades federativas y jurisdiccionales.
• Incluir a la sociedad civil y los observatorios como sujetos de interlocución para permitir el acceso fácil y expedito a los informes.
• Establecer gastos multianuales que aseguren un gasto eficiente y adecuado para lograr las metas que se persiguen.
• Abrir a la población que así lo solicite el componente del compromiso relativo al gasto y los avances trimestrales de la plataforma SIAFFASPE para asegurar la trasparencia, la rendición de cuentas y las acciones de contraloría social, a fin de logar un gasto eficaz y eficiente.

* Graciela Freyermuth Enciso es profesora-investigadora del Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social-Unidad Sureste, forma parte del consejo del Observatorio de Mortalidad Materna en México.

De los 17 objetivos, el tercero se refiere a salud y bienestar. De consulta aquí.

La partería en México desde el punto de vista de las usuarias, Freyermuth 2018.

Este uso eficiente se logra evitando la saturación de los centros hospitalarios con mayor capacidad resolutiva, y favoreciendo una derivación estratégica y coordinada de los casos, ajustados a las necesidades de las mujeres y los neonatos.