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Obesidad en serio
Tratar de cambiar por la fuerza (impositiva) los hábitos de los mexicanos parece más autoritario que la dictadura de Kim Jong-Un. Además, se debe trabajar fuerte en quitar el prejucio de que ser delgado es símbolo de salud, pues se corre el riesgo de que si la política es bajar de peso a México se puede discriminar y estigmatizar a una buena parte de la población.
Por Central Ciudadano y Consumidor
18 de septiembre, 2013
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Por: Carlos Martínez Velázquez (@carlosmartinezv)

No es una hipérbole usar para este tema la conocida frase de Groucho Marx sobre la política como “el arte de buscar problemas, encontrarlos, hacer un diagnóstico incorrecto y aplicar remedios equivocados”, pues como en muchos temas públicos, el caso de la obesidad en México ha sido sujeto de debate entre distintos actores con intereses legítimos que defender. Por un lado, quienes desde la sociedad civil analizamos el tema de manera amplia y transparente, y donde encontramos coincidencias con otras organizaciones en lo técnico, aunque no así en la visión de la intervención estatal, y, los que desde la industria de alimentos y bebidas defienden su sector económico. Por otro lado está el Gobierno, quien en 2010 lanzó por primera vez en la historia una política pública con el objetivo de reducir la obesidad misma que no sabemos si continuará ni en qué forma en la nueva administración. Así, la pluralidad del debate previene que se generen políticas públicas unilaterales, por lo que conviene que el Gobierno se ponga en medio y, siguiendo a Groucho, evitar aplicar políticas equivocadas.

En esta pluralidad, y partiendo de que el tema de la obesidad y alimentación son de interés general, es que presentamos la semana pasada el estudio “Hacia un consumidor responsable contra el sobrepeso y la obesidad”. Advierto que nunca me había metido a temas de políticas públicas en materia de salud y he descubierto el intenso debate que éstas generan. Al meterme al tema empecé a investigar con los recursos que otras asociaciones civiles habían generado para entrar al tema y me preguntaba por qué se habían focalizado, sobre todo, en una sola política pública de combate, a saber la impositiva. Me di cuenta entonces que la literatura que usaban, en su mayor parte en inglés o del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), estaba limitada a los mismos autores, o la misma perspectiva de diseño de políticas.

Derivado de lo anterior, me di a la tarea de buscar más literatura. Cada semana sale un artículo en algún Journal en Estados Unidos, desde el prestigiado JAMA (Journal of American Medical Association) hasta el especializado IJO (International Journal of Obesity), en donde se alerta sobre problemas de salud relacionados con la obesidad, o la no relación entre los problemas, o la relación-sólo-bajo-ciertas-condiciones y demás. Asimismo, descubrí un interesante debate metodológico que me hizo recordar mis clases en el ITAM y las horas estudiadas en modelos econométricos: que si problemas con variables omitidas, que si faltó #undatitoporpiedad (como diría @PPMerino), o que el modelo estaba mal planteado. Y todos esos problemas me encontré. El debate que se estaba dando aquí en México carecía de este debate, y por el contrario era monopólico y difundía la información como Moisés en el Sinaí.

Así que, al ser nuestro primer estudio, y convencidos de que este tema merece que se discuta a fondo, nos centramos en 4 puntos: 1) Qué es la obesidad y el sobrepeso; 2) ¿Cómo estamos en México?; 3) Comparativo de políticas públicas (impositivas); y, 4) Límites del Estado en el combate a la obesidad. Y lo planteamos de esta manera, porque una estructura así nos permitía dejar la agenda abierta para futura investigación de Central en el tema, mientras que nos insertaba en el debate público con el comparativo de políticas públicas.

Sobre el primer punto, lo que vimos es que hay un consenso sobre la definición de obesidad y sobrepeso. Se basa en el Índice de Masa Corporal (Peso/Altura en metros elevada al cuadrado), si esta medida está entre 25 y 30 puntos se tiene sobrepeso y si supera los 30, obesidad. También cabe destacar que la obesidad, más que una enfermedad, debe considerarse como un síntoma de un desequilibrio entre la ingesta y gasto calórico (ingesta>gasto) y/o un cambio en la actividad física del individuo. Pues como tal la acumulación de grasa corporal es una característica del individuo (como el color de piel o la orientación sexual) por lo que decir sobre si la obesidad es buena o mala podría caer en la discriminación y estigmatización de un grupo social.

Si entonces la obesidad es sintomática de otras conductas, sirve como aproximación para ligar ésta con el factor de riesgo de varias enfermedades como las cardiovasculares y la diabetes mellitus tipo II. En este campo, el debate también es amplio. Por ejemplo, en 2004, en Estados Unidos se inició un escándalo cuando una investigación ligó 400,000 muertes a la obesidad , cifra que repitieron todos como cierta, incluyendo las autoridades sanitarias de ese país. Un año después el investigadores del CDC (Center for Disease Control and Prevention) notaron los errores de cálculo y descubrieron que 26 mil muertes al año eran lo que verdaderamente se podía ligar con pesar demasiado . Por cierto, cifra muy inferior al número de 80 mil que se maneja en México, sería bueno hacer una revisión de cifras y metodología, pues a simple vista parece, por lo menos sospechoso.

En la segunda parte del estudio entramos de lleno a los datos para México, analizamos la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (ENSANUT) y sus versiones anteriores (2000 y 2006). Para 2012, el 34.43% de los niños contaban con sobrepeso (19.83%) u obesidad (14.62%), el 34.94% de los adolescentes están en la misma situación (21.61% sobrepeso, 13.33% obesidad) y el 71.28% de la población adulta cuenta con sobrepeso (38.84%) u obesidad (32.44%). También vimos que sistemáticamente la obesidad es más frecuente en poblaciones urbanas comparadas con las rurales y en población adulta las mujeres presentan mayor obesidad que los hombres para todos los grupos de edad. El mayor problema se encuentra en las mujeres de poblaciones urbanas de entre 50 y 59 años y los que menor prevalencia presentan son los hombres de 20 a 29 años en poblaciones rurales. En cuanto a la distribución geográfica los estados con mayor prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad son Baja California Sur, Campeche y Yucatán y lo de menor prevalencia Querétaro, Oaxaca y San Luis Potosí.

En la tercera parte del estudio analizamos las políticas públicas con enfoque impositivo para combatir la obesidad. En este sentido se debe uno preguntar primero sobre la pertinencia de que el Estado aplique una medida impositiva. La teoría económica nos diría que si hay efectos negativos de una conducta se debe de pensar en el impuesto para corregirla. Aquí la primera duda es si se puede hacer una relación directa conducta-daño, es decir si se puede aislar elementos del comportamiento humano para decir que son causa del daño. En este caso los impuestos en otros países se han puesto sobre comida rápida, restaurantes, o bebidas azucaradas, sin embargo hay evidencia mixta, al menos para ligar el consumo de X producto con la obesidad o enfermedades como la diabetes.

El meta-análisis de Pereira muestra las limitaciones tanto conceptuales como metodológicas de estudios clásicos que ligan ambas variables de manera directa. Tanto en métodos de encuesta, como de panel e incluso experimentales, la asociación entre el consumo de comida rápida o bebidas azucaradas es débil o no es estadísticamente significativo. Los avances en el tema se deben de dar hacia la ruta de los estudios experimentales y aleatorios para determinar la causalidad, en ello ya hay una agenda importante en Estados Unidos y se debe avanzar en ella.

Ahora dada esta primer incertidumbre, no parece claro que la intervención del Estado tenga sentido. Por ello revisamos los resultados que han tenido las políticas impositivas, sobre todo en Estados Unidos. Lo anterior, a que, contrario a otros países (como Francia que entró en vigor el impuesto este año), en ese país hay impuestos desde los 90, y además hay impuestos diferenciados por estado (o simplemente no hay), por lo que se puede analizar casi como un experimento natural. Con esta revisión, se observa que hay una relación negativa entre el precio y el consumo, pero no ha habido reducción alguna si la medida de éxito es el IMC. Es decir, los impuestos no adelgazan (salvo los bolsillos).

Finalmente, analizamos los límites de la intervención del Estado. Si no hay efectividad clara ni información suficiente para decir que esta política es por la salud, parece que el Estado poco tiene que hacer aquí, salvo sacar dinero para financiar el sistema de salud. De lo contrario, tratar de cambiar por la fuerza (impositiva) los hábitos de los mexicanos parece más autoritario que la dictadura de Kim Jong-Un. Además, se debe trabajar fuerte en quitar el prejucio de que ser delgado es símbolo de salud, pues se corre el riesgo de que si la política es bajar de peso a México se puede discriminar y estigmatizar a una buena parte de la población.

Tomando en cuenta que después de salir de la edad escolar más del 50% de la población dice no hacer nada de ejercicio, el Gobierno Federal al presentar su estrategia en la materia debería considerar ahora sí #MoveraMéxico. Asimismo, debemos de ampliar el debate para incluir desde la política de planeación urbana, la revisión de los programas agrícolas, cuestionar las estrategias de abasto gubernamental a través de Diconsa, hasta observar los resultados que haya tenido el ANSA y el nuevo programa que lance el gobierno. Lo que sí, se debe reconocer la necesaria intervención gubernamental donde el individuo no puedan ejercer su libertad de manera plena (menores y población vulnerable) para que haga políticas efectivas en los rubros mencionados. El error ha sido centrar el debate en un aspecto fiscal y recaudatorio y no en uno de salud y de hablar de obesidad en serio. Mientras tanto, seguiremos proponiendo en las siguientes entregas formas de abordar el problema de manera diferente y con políticas públicas que respeten la autonomía del individuo.

* Carlos Martínez Velázquez es socio fundador de Central Ciudadano y Consumidor

 

 

Mokdad, A.H., J.S. Marks, D.F. Stroup, and J.L. Gerberding. 2004. “Actual Causes of Death in the United States, 2000”. Journal of the American Medical Association 291:1238-1245.

Flegal, K. et al. 2005 “Excess Deaths Associated with Underweight, Overweight and Obesity”. Journal of the American Medical Association. 293:1861-1867.

El error del estudio era sumar de manera lineal todas las muertes por enfermedades cardiovasculares, diabetes, etc, así se sobreestimaba el factor de la obesidad en las muertes, asumían erróneamente que todos los que morían por X tenían obesidad y que ésta era la única causa.

Pereira, Mark. “The possible role of sugar-sweetened beverages in obesity etiology: a review of the evidence”. International Journal of Obesity. No. 30. 2006.

La agenda experimental más amplia la ha desarrollado Cara Ebbeling con estudios en poblaciones controladas en escuelas.

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