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La diabetes tipo 2, una injusticia silenciosa
los hogares más pobres, pese a que destinan la mitad de sus ingresos a comprar alimentos, no están logrando incorporar frutas y verduras, uno de los grupos de alimentos más importantes para prevenir enfermedades como la diabetes.
Por Blog Invitado
15 de enero, 2019
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Por: Fiorella Espinosa (@FioEdC) y Braulio Torres (@BraulioTorresB)

Mucho escuchamos que la diabetes es una enfermedad genética, que el consumo de azúcares ha causado la epidemia o que es culpa de la gente que no tiene fuerza de voluntad para comer sólo lo necesario. Todos estos factores pueden ser ciertos, pero como cualquier enfermedad del metabolismo, la diabetes es una enfermedad compleja. Entre el 90 y 95% de los casos de diabetes (la tipo 2) tienen su causa principal en el consumo de un patrón de alimentación inadecuado. El problema no es una mantecada de más o un vaso de refresco a la semana. El problema es comer mal como patrón de vida. La pregunta entonces sería, ¿por qué comemos mal? Y una siguiente pregunta de política pública sería: ¿quiénes comen peor y por qué?

Este texto argumenta que en el futuro la diabetes será una enfermedad principalmente de los pobres por motivos socioeconómicos. En nuestro país la población de menos recursos se va a enfermar más de diabetes y la brecha de prevalencia entre ricos y pobres crecerá. Esto es porque los hogares de menos recursos tienen una dieta de baja calidad porque están expuestos a un ambiente de malas opciones.

La diabetes como una enfermedad del sistema alimentario. ¿Por qué comemos mal?

Comemos aquello que se produce y comercializa en nuestro entorno. Comemos lo que está accesible. Aquello que está accesible en la cercanía y para el bolsillo. ¿Y por qué están accesibles unos alimentos y otros no? ¿Por qué comemos lo que comemos? Hay causas históricas, relacionadas con la productividad de ciertos cultivos y razones comerciales que han hecho que unos alimentos sean más accesibles que otros. Por ejemplo, las harinas refinadas y el jarabe de fructuosa de maíz son baratos y ubicuos en nuestros sistemas alimentarios porque históricamente se ha subsidiado el mejoramiento, procesamiento y almacenamiento del trigo y del maíz. No es casual que comamos tantas harinas y azúcares derivados. Además, nuestros paladares se han ido acostumbrando y prefiriendo estos sabores, manufacturados para que sean placenteros al utilizar la triada de ingredientes azúcar, grasas y sal.

Para mirar a la diabetes como una enfermedad del sistema alimentario hay que mostrar que comer mal (poblacionalmente) es una consecuencia del entorno, más que el resultado de malas decisiones individuales como se ha concebido tradicionalmente. En México, sobran el 57% de las calorías que están disponibles per cápita. Es decir, tenemos en el país más comida de la que necesitamos y muchas de esas calorías son calorías vacías de buenos nutrientes. La oferta nacional de cultivos se ha hecho menos diversa. Comemos mal, porque es lo que hay. Por ejemplo, producimos y consumimos la mitad de frijol per cápita que hace 30 años. Exportamos aguacate y hortalizas, mientras importamos comida chatarra.

La diabetes como una enfermedad de un sistema alimentario inequitativo. ¿Quiénes comen peor y por qué?

En el sistema alimentario vigente, hay personas que comen peor que otras. Con datos de la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos en Hogares 2016 y del CONEVAL, es posible conocer cómo se distribuye el consumo de alimentos entre los diferentes quintiles de ingreso, y aquí un ejemplo muy ilustrativo: en 2016, el consumo promedio de verduras y frutas de un integrante en los hogares más pobres fue de 43 calorías al día, equivalente al 22% de la recomendación diaria, mientras que el consumo de este mismo grupo de alimentos en los hogares con los mayores recursos fue de 103 calorías, equivalentes al 53% de la recomendación diaria. Es decir, los hogares más pobres, pese a que destinan la mitad de sus ingresos a comprar alimentos, no están logrando incorporar uno de los grupos de alimentos más importantes para prevenir enfermedades como la diabetes.

Las personas con menos recursos están más expuestas al riesgo de un patrón alimentario inadecuado. Estudios recientes de la UNAM y del Instituto Nacional de Salud Pública dan cuenta de la inequidad en el acceso a una buena alimentación. Por ejemplo, entre el periodo de 2000 a 2015 subió el precio relativo de la tortilla y frijol con respecto a refrescos, mientras que los alimentos más saludables que concentran más nutrientes se han hecho menos accesibles. Este fenómeno es global: la mala comida se ha abaratado y la buena comida encarecido. La comida con un mejor perfil nutrimental en promedio cuesta más que la comida altamente procesada. Huevos producidos sin hormonas ni antibióticos, maíz producido sin aplicación de herbicidas, nueces sin sal añadida son productos caros, y estos precios al consumidor no siempre son un indicador del costo de producción, a veces son una estrategia de segmentación de mercado. Incluso en cadenas de tiendas dependientes del mismo consorcio, pero dirigidas a distintos grupos poblacionales (por ejemplo, Superama versus Bodega Aurrera, ambos de grupo Walmart), se puede encontrar una oferta muy distinta de alimentos. Esto es un ejemplo de cómo las decisiones individuales de alimentación se toman en un contexto socialmente determinado.

La diabetes como una enfermedad del contexto social

Se pensaba que las personas desarrollan diabetes por predisposición genética y una razón para explicarlo era el ejemplo de los Nativos Americanos Pima de Arizona, quienes tienen una de las tasas de prevalencia de diabetes más altas del mundo. Sin embargo, estudios permitieron identificar que los mismos nativos Pima pero que vivían en las montañas del sur de Sonora en México, en los años 90s tenían una prevalencia 5 veces menor que sus primos genéticos de Arizona. Los Pima mexicanos hasta los 90s vivían aislados del sistema alimentario global, no así sus primos de Arizona, a quienes después de la segunda guerra mundial, les cambió dramáticamente su entorno alimentario. Este hecho ayudó a entender a la diabetes como una enfermedad detonada por cambios bruscos en los patrones de alimentación.

Los Nativos Americanos Pima de Arizona a lo largo del siglo XX dejaron de consumir su patrón alimentario ancestral: harina de mezquite, frijol tépari, plantas del desierto y otros alimentos que contribuyen a regular los niveles de glucosa en la sangre. Sustituyeron su patrón alimentario por frijoles enlatados – altos en sodio –, harinas refinadas y leche (a la que son intolerantes y que antes no consumían). Sustituyeron su patrón alimentario porque los programas de “ayuda” del gobierno de EUA mandaban a las poblaciones “que menos tenían” los sobrantes de su sistema alimentario: harinas, lácteos, enlatados. Además, los “colonos” que llegaron a Arizona a principios del siglo XX desviaron el cauce del río Colorado para irrigar los nuevos cultivos. Y esto le quitó el agua a los agricultores Pima. Los Pima de Arizona no tuvieron otra opción más que cambiar su patrón de alimentación y eso tuvo consecuencias en su salud. El primer registro de prevalencia en 1937 indicaba una prevalencia similar entre los Pima de Arizona y el resto de la población. Luego en 1950, la prevalencia de diabetes entre los Pima se había multiplicado por diez. Y en 1975 la prevalencia de los Pima de Arizona ya era de 40%, que es similar a los datos de 2010.

Por qué en el futuro, si no hacemos nada al respecto, la prevalencia de diabetes será mayor entre los pobres y menor entre los ricos

La ciencia epigenética – que explica cuáles genes se expresan y cuáles no – comenzó a despertar interés cuando en 2008 unos científicos demostraron que los hijos de mamás que sufrieron desnutrición en el embarazo durante el bloqueo que los Nazis impusieron a los Países Bajos en 1945, tenían diferencias metabólicas en comparación con los niños de mamás que no sufrieron desnutrición. Lo más interesante (y preocupante) sobre la expresión de los genes, es que este estudio dio cuenta que no solo los hijos, también los nietos tenían diferencias metabólicas a causa de la desnutrición de la abuela. Es decir que los nietos de esas abuelas con desnutrición padecieron más obesidad, diabetes y mortalidad. El contexto en el que vivió la abuela marcó la expresión genética del metabolismo de los nietos.

Además de la desnutrición prenatal, también la desnutrición durante la infancia está asociada a enfermedades del metabolismo en la adultez. Los niños que viven con desnutrición tienen más riesgo de padecer diabetes en el futuro. Digamos que el estrés impuesto al metabolismo en la infancia afecta la capacidad metabólica en la adultez. Adicionalmente, la mala alimentación a lo largo de la vida activa o desactiva ciertos genes relacionados al metabolismo. Y esta (des)activación de genes puede “heredarse” a la siguiente generación. Esto, por ejemplo, es lo que comienza a explicar la ciencia epigenética: que la mala alimentación puede acumularse generacionalmente en el cuerpo. Los Pima o los mexicanos no es que estemos más predispuestos que otras poblaciones a la diabetes, sino que posiblemente en las últimas décadas hemos tenido cambios más bruscos en los patrones alimentarios y esto se va acumulando en nuestra expresión genética.

Con base en estos supuestos, si los pobres tienen acceso a una peor alimentación, entonces en México la línea base metabólica con la que nacen los bebés, cada vez será más desigual. Esto provocará que las personas con menos recursos y sin acceso a una alimentación saludable tengan un riesgo aumentado de desarrollar diabetes en el futuro. Y peor aún, que los hijos de esas personas tendrán aún mayor probabilidad de padecer diabetes. Y sus nietos más probabilidad, en comparación con los nietos de familias con mayor poder adquisitivo. Es decir, la brecha irá creciendo al paso de los años. Este fenómeno de desigualdad ya se ha documentado en Inglaterra: ahí los niños ricos están adelgazando y los niños pobres engordando. Dentro de 30 años, la diabetes va a ser una epidemia particularmente de los que menos tienen. Será una injusticia silenciosa del sistema alimentario. Y no estamos haciendo suficiente al respecto.

Enfoque de sistemas alimentarios

Si miramos las enfermedades relacionadas con la alimentación como problemas sociales (no individuales), esto puede darnos una mirada útil para imaginar nuevas soluciones. Ya no podemos enfocar los esfuerzos de prevención de diabetes en intervenciones para mejorar las decisiones de consumo o más medicina personalizada. Necesitamos entender ¿por qué comemos lo que comemos? Y cómo hacerle para que todos podamos comer mejor: desde la forma de cultivar, procesar, distribuir, publicitar, vender, comprar, hasta preparar buena comida. Para resolver la (creciente) inequidad alimentaria, necesitamos un enfoque de sistemas alimentarios que ayude a prevenir la diabetes.

Las políticas alimentarias (campo y comercio) actuales producen comida barata, conveniente y rentable, que está enfermando sobre todo a los que menos tienen. Necesitamos transitar hacia un discurso de ambientes y sistemas alimentario para la salud. “Se trata de re-gobernar nuestros sistemas alimentarios” para facilitar el acceso a comida saludable. La comida debe ser accesible, conveniente y rentable, pero también saludable. Un primer paso es enfocar esfuerzos públicos y privados para abaratar y facilitar la disponibilidad y acceso a verduras, nueces, semillas, comida preparada y otras opciones saludables.

El país necesita pensar en cadenas de valor para la nutrición. Un panel de expertos aquí ha delineado una serie de propuestas y recomendaciones para diversificar y mejorar los sistemas alimentarios. Algo tenemos que hacer pronto. Para que todos comamos mejor.

 

 

 

Datos de EUA por tipo de diabetes aquí.

Aquí una referencia útil.

En este libro hay buenas referencias sobre las preferencias psicológicas y biológicas a estos ingredientes y sabores.

Cálculo simple en base a la hoja de balance de la FAO con datos del 2003 y con una referencia de 2 mil calorías por día por persona. Otro cálculo aquí estima que sobran el 24.3% de las calorías disponibles.

Artículo sobre el gasto en alimentos en México aquí.

Aquí una referencia útil.

Aquí datos del panorama agroalimentario del frijol.

SAGARPA. Balanza comercial agroalimentaria. Enero-Junio 2016.

Colchero MA, Unar Munguía M, Hernández Licona G, Minor Campa EE. Evolución del gasto, costo y consumo de alimentos y bebidas en México (1992-2016). En: Rivera Dommarco JA, Colchero MA, Fuentes ML, González de Cosío Martínez T, Aguilar Salinas CA, Hernández Licona G, Barquera S (eds.). La obesidad en México. Estado de la política pública y recomendaciones para su prevención y control. Cuernavaca: Instituto Nacional de Salud Pública, 2018.

Moreno Altamirano, L., Capraro, S. et al. Estructura económica, distribución del ingreso, patrones de alimentación y las condiciones nutricionales en México. Disponible aquí.

M. Arantxa Colchero MA, Guerrero-López CM, Molina M, Unar-Munguía M. Affordability of Food and Beverages in Mexico between 1994 and 2016. Nutrients 2019, 11(1), 78. Disponible aquí.

Schulz, L. O., & Chaudhari, L. S. (2015). High-Risk Populations: The Pimas of Arizona and Mexico. Current obesity reports4(1), 92-8.

Aquí los datos (misma cita que Schulz 2015).

Aquí y aquí un par de referencias.

Aquí y aquí un par de artículos de referencia.

Aquí un artículo útil de Nancy Krieger que explica los conceptos de epidemiología social, embodiment y “fenotipo acumulado”.

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