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El dispensario. Diálogo sobre drogas.
Por PPD CIDE
El Programa de Política de Drogas del CIDE es un espacio académico interdisciplinario cuyo obje... El Programa de Política de Drogas del CIDE es un espacio académico interdisciplinario cuyo objetivo es estudiar el fenómeno de las drogas, la política de drogas y sus consecuencias. Este es su blog. (Leer más)
¿Es posible la eliminación de la Hepatitis C en personas que se inyectan drogas en México?
Las personas que se inyectan drogas son una de las poblaciones más afectadas por el Virus de la Hepatitis C a nivel nacional, con una prevalencia estimada superior al 94 %. Esto las convierte en una población clave del Programa Nacional de Eliminación de la Hepatitis C.
Por Angélica Ospina, Bianca Acuña, Lourdes Angulo, Lilia Pacheco, María Elena Ramos y Rosario Padilla
11 de agosto, 2021
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Por Angélica Ospina-Escobar, Bianca Acuña Valverde, Lourdes Angulo Corral, Lilia Pacheco, María Elena Ramos Rodríguez y Rosario Padilla

 

El pasado 28 de agosto, la Organización Mundial de la Salud conmemoró el día mundial de la Hepatitis C en un esfuerzo por llamar la atención sobre la necesidad de generar políticas específicas que mejoren el acceso a servicios que garanticen disminuir la carga de esta enfermedad.

En el mundo se estima que 71 millones de personas viven con Hepatitis C (VHC). En México se calcula que 4 de cada 1,000 personas viven con este virus, la mayoría de las cuales desconoce su diagnóstico,1 en parte porque es un padecimiento que permanece asintomático hasta que entra en etapas avanzadas.

Las personas que se inyectan drogas (PID) son una de las poblaciones más afectadas por este virus a nivel nacional con una prevalencia estimada de VHC superior al 94 %,2 lo que las convierte en una población clave del Programa Nacional de Eliminación de la Hepatitis C (PNEVHC), lanzado por la Secretaría de Salud en julio de 2020. El Programa se propone disminuir para 2030 un 90 % la incidencia de nuevos casos de VHC y un 65 % la mortalidad asociada a este padecimiento.3 Lograr estas metas pone de relieve la necesidad de contar con una política pública de reducción de daños que garantice a las PID el acceso a servicios de salud libres de estigma y discriminación.

A la fecha, son principalmente organizaciones de la sociedad civil (OSC) que implementan programas de reducción de daños quienes ofrecen servicios de salud a PID y, desde 2018, lo hacen sin financiamiento federal. Esta falta de financiamiento genera discontinuidades en las intervenciones y restringe la cantidad de insumos de prevención que se distribuyen en campo, poniendo en peligro los logros documentados en materia de prevención y control de VIH,4 y amenazando el logro de las metas planteadas por el PNEVHC.5

Se requiere que desde la Secretaría de Salud en el nivel federal se impulse y fortalezca el trabajo de las OSC en reducción de daños. Para ello, CENSIDA y CONADIC podrían impulsar de manera activa la construcción de alianzas estratégicas con las OSC y el planteamiento de metas específicas de reducción de daños que faciliten la asignación de presupuesto público federal para el financiamiento del trabajo comunitario necesario para cumplir las ambiciosas metas del PNEVHC.

El acceso a jeringas y material de inyección seguro es un elemento crítico para reducir el número de nuevas infecciones por VHC y evitar reinfecciones. La OMS recomienda distribuir 200 jeringas anuales por PID, pero las últimas estimaciones reportan que actualmente se distribuyen 6.2 jeringas por PID al año en México.6 El gobierno federal no tiene un programa público de distribución de jeringas y las pocas jeringas que distribuye a través de los centros de integración juvenil no son las recomendadas para la prevención del VHC.7 Sólo las OSC ofrecen de manera gratuita jeringas con émbolo no desmontable,8 y lo hacen gracias a donativos de organizaciones internacionales.

Es necesario incluir jeringas de embolo no desmontable (low dead syringes) dentro de los insumos básicos de compra que realiza la Secretaría de Salud, en aras de aumentar la disponibilidad de este insumo básico en las ciudades con mayor volumen de PID. La prevención de nuevas infecciones de VHC y de reinfecciones requiere, además de jeringas, la distribución de otros insumos esenciales como condones, filtros, cookers. La estrategia de distribución de insumos de prevención de VHC debe ser continua y se debe garantizar de manera irrestricta, particularmente en las PID que entran a la cascada de atención de VHC.

Las condiciones de vulnerabilidad y criminalización del uso de sustancias que enfrentan las PID en México les dificultan tener documentos de identificación, pero sin ellos no pueden acceder a servicios de diagnóstico y tratamiento para VHC aunque se les haya detectado el virus. Se precisa flexibilizar los requisitos de acceso a tratamiento y/o facilitar los procesos burocráticos para darse de alta en el sistema, de modo que se pueda garantizar el derecho a la salud de las PID más vulnerabilizadas. Por ejemplo, la estrategia para el control de la tuberculosis, padecimiento endémico en zonas como Tijuana y Ciudad Juárez, no contempla la presentación de documentos de identificación oficial ni de certificados de no-derechohabiencia para acceder a tratamiento. Gracias a ello se ha logrado el control de esta enfermedad altamente contagiosa. Si bien es cierto que los usuarios de los servicios de salud deben asumir una actitud de corresponsabilidad frente a los costos de los tratamientos, en el caso de VHC el énfasis que hasta la fecha se ha puesto desde la Secretaría de Salud en el control del medicamento ha terminado impidiendo el acceso al mismo en las poblaciones más vulnerabilizadas. Al respecto, la restricción de brindar tratamiento para VHC a PID una única vez en la vida resulta altamente violatorio del derecho a la salud, máxime en un contexto de escasa disponibilidad de insumos de prevención.

Aunque la detección de VHC se realiza en las zonas de encuentro de PID, las unidades de salud donde se ofrecen los servicios de diagnóstico y tratamiento se ubican en promedio a más de 7 kilómetros de estos lugares de encuentro. La baja accesibilidad geográfica de las unidades de salud especializadas, en conjunto con la alta vulnerabilidad económica de las PID y la criminalización que enfrentan por parte de policías y militares, constituyen otra barrera importante de acceso a servicios. Es necesario que la detección, diagnóstico y tratamiento se ofrezcan en las zonas frecuentadas por las PID para evitar la pérdida de oportunidades de atención. La mejor opción es ofrecer estos servicios en los centros comunitarios de las OSC porque se ubican en las zonas de encuentro de la población, porque cuentan con personal capacitado para ofrecer servicios libres de estigma y discriminación a esta población, porque han construido vínculos de confianza con las PID y porque permitiría ofrecer atención integral a la salud, aspectos todos que facilitan la adherencia a tratamiento y el seguimiento de los casos. Una segunda opción es ofrecer los servicios de diagnóstico y tratamiento en los centros de salud de primer nivel ubicados en las zonas de encuentro de PID. El reto aquí consiste en garantizar servicios libres de estigma y discriminación y asegurar el seguimiento de casos en un esquema de atención en salud fragmentado.

Persisten en el personal de salud creencias erróneas frente a las PID que dificultan el acceso a tratamiento y/o que condicionan su acceso a la situación de abstinencia en el uso de sustancias ilícitas, lo cual constituye una grave violación al derecho a la salud. En particular, es recurrente la creencia de la baja adherencia a tratamiento en PID por su condición de uso de sustancias ilícitas. La evidencia muestra que, con el acompañamiento adecuado, las PID pueden tener la misma tasa de adherencia que cualquier otra población y lograr la eliminación del virus.9 Es urgente sensibilizar al personal de salud en temas de estigma y discriminación hacia personas que usan drogas y capacitarles en reducción de daños. Vincular a promotoras(es) pares dentro de las unidades de salud pública constituye una táctica con resultados muy positivos en términos de adherencia, eliminación del virus, de canalización a otros servicios de salud entre PID10 y de mejoramiento estructural de la calidad de vida de esta población por la vía del acceso a trabajo.

Mejorar la supervisión de los centros de tratamiento residenciales para uso problemático de drogas y mejorar la oferta de servicios públicos de salud, en especial los de detección, diagnóstico y tratamiento in situ en estos espacios podría coadyuvar a disminuir la mortalidad por VHC entre PID. Para ello es un requisito fortalecer la colaboración entre CONADIC y CENSIDA a nivel federal, y entre los Programas Estatales de salud mental y de Prevención y Control del VIH y VHC.

La alta criminalización de las PID y el acoso policial que enfrentan cotidianamente es otro factor que amenaza la meta de eliminar la hepatitis C entre PID en México. El acoso policial desincentiva la participación de las PID en programas de intercambio de jeringas y limita su acceso a insumos estériles de inyección, en tanto son detenidas sólo por portar jeringas, aunque no traigan consigo ninguna sustancia ilícita.

Adicionalmente, en el marco de las detenciones las policías y militares es común la destrucción de documentos de identificación de las PID que son esenciales para acceder a servicios de diagnóstico y tratamiento, así como de sus medicamentos, entre ellos antirretrovirales y Naloxona. La meta de eliminación de la hepatitis C en México debe contemplar un componente estructural de defensa y protección de los derechos humanos de las personas que usan drogas. Para ello resulta fundamental establecer diálogos y concertar alianzas con las fuerzas de seguridad federales, estatales y municipales, así como con la Comisión Nacional de Derechos Humanos y las Comisiones Estatales.

La desproporcionada criminalización de las PID y la falta de programas de reducción de daños en prisiones provoca que las cárceles se conviertan en espacios idóneos para la transmisión del VHC. Diseñar programas piloto de reducción de daños en los centros penitenciarios de las ciudades con más alto volumen de PID y convocar a las autoridades penitenciarias a diseñar estrategias para la prevención del VHC en estos espacios, es clave para lograr una disminución sustantiva de nuevos casos.

Resulta fundamental vincular programáticamente a las mismas PID en las estrategias contempladas para la eliminación del VHC en México para lograr mejores niveles de acceso a servicios, mayor apego a tratamiento y menores tasas de reinfección. Sin una participación efectiva de las personas afectadas por el virus, ninguna estrategia resulta sostenible en el tiempo. Capacitar a PID como promotoras pares y vincularlas en los centros de salud es una opción viable para mejorar de manera integral sus condiciones de vida y sus procesos de vinculación social y laboral.

Finalmente, debemos insistir en la necesidad de incorporar una perspectiva de género en las estrategias de prevención, diagnóstico y tratamiento para VHC. Las mujeres que se inyectan drogas tienen menor acceso a insumos seguros de inyección, menor disponibilidad de tiempo para realizar trámites y acudir a servicios de salud, y enfrentan mayor estigma y discriminación que sus compañeros varones al momento de acceder a servicios. Disponer de servicios exclusivos para mujeres, realizar visitas domiciliarias para atención y seguimiento de casos, capacitar a mujeres promotoras pares y acceder a parejas de varones inyectores para incentivar detección y prevención de VHC, resultan elementos clave para una estrategia de control de este virus.

Celebramos el interés de la Secretaría de Salud por caminar hacia la eliminación de la Hepatitis C. Este informe de investigación, financiado por CENSIDA y coordinado por el Programa de Política de Drogas del CIDE con participación de OSC que trabajan con PID, busca señalar los retos clave que se enfrentan en campo para lograr las metas fijadas por el PNEVHC, así como ofrecer lineamientos programáticos específicos que coadyuven a mejorar las condiciones de salud de las PID y permitan disminuir la carga de enfermedad que representa hoy el VHC en México. En este esfuerzo, la vinculación interinstitucional entre OSC y autoridades sanitarias resulta crucial.

* Angélica Ospina-Escobar (@angelicaospina5) es catedrática Conacyt adscrita al Programa de Política de Drogas del CIDE. Bianca Acuña Valverde es doctorante de El Colegio de Sonora. Lourdes Angulo Corral (@Luluangulo) es directora de Integración Social Verter, A. C. (@VerterAC). Lilia Pacheco es integrante de Prevencasa, A. C. (@PrevencasaAC). María Elena Ramos Rodríguez es directora del Programa Compañeros, A. C. Rosario Padilla es directora del Centro de Servicios Ser, A. C.

 

Las opiniones expresadas en este blog son de exclusiva responsabilidad de la autora o autor y no necesariamente representan la opinión del Programa de Política de Drogas.

 

 

 

1 World Health Organization (2021). Hepatitis C. Datos y Cifras. Disponible aquí.

2 White EF, Garfein RS, Brouwer KC, et al (2007). Prevalence of Hepatitis C Virus and HIV Infection Among Injection Drug Users in Two Mexican Cities Bordering the U.S. Salud Pública Mex, 49(3):165-172.

3 Secretaría de Salud (2020). México lanza el primer Programa Nacional de Eliminación de la Hepatitis C del continente americano.

4 Valenzuela- Lara, et al (2019). Impact of Funding Harm Reduction Programs for People Who Inject Drugs in Mexico. Salud Mental, 42(4). DOI: 10.17711/SM.0185-3325.2019.021

5 Marquez, et al (2020). Is Hepatitis C Virus (HCV) Elimination Achievable Among People Who Inject Drugs in Tijuana, Mexico? A Modeling Analysis. Int J Drug Policy, 88:102710. Doi: 10.1016/j.drugpo.2020.102710. 5

6 CENSIDA (2018). Informe nacional de monitoreo de compromisos y objetivos ampliados para poner fin al SIDA (Informe GAM). Disponible aquí.

7 Vickerman, Martin & Hickman (2013). Could Low Dead-Space Syringes Really Reduce HIV Transmission To Low Levels? Int J Drug Policy, 24(1):8-14. doi: 10.1016/j.drugpo.2012.10.006

8 Ídem.

9 Beyrer et al (2010). 12 Myths About HIV/AIDS and People Who Use Drugs. The Lancet, 376:208-210. Doi:10.1016/S0140-6736(10)61005-7

10 Handerson, C.; Madden, A. & K., Jenny (2017). ‘Beyond the Willing the Waiting’ ─ The Role of Peer-Based Approaches in Hepatitis C Diagnosis & Treatment. Internacional Journal of Drug Policy.

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