Ni prestación, ni mercancía, la salud es un derecho
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Frente a la Pobreza
Por Acción Ciudadana
Acción Ciudadana Frente a la Pobreza es una agrupación formada por más de 65 organizaciones de... Acción Ciudadana Frente a la Pobreza es una agrupación formada por más de 65 organizaciones de la sociedad civil. Su finalidad es promover la nueva visión de Cohesión Social para lograr mejores resultados frente a la pobreza y la desigualdad. El horizonte de la Cohesión Social es una sociedad con igualdad de oportunidades y sin privilegios. La Cohesión Social sólo puede avanzar reduciendo brechas de desigualdad. Los objetivos de Cohesión Social que trazan rumbo: Economía incluyente. Derechos Garantizados. Capacidades Estatales. Corresponsabilidad Ciudadana. www.frentealapobreza.mx Twitter: @Frenteapobreza Facebook: Frentealapobreza (Leer más)
Día Mundial de la Salud: ni prestación, ni mercancía; la salud es un derecho
La discusión desde la perspectiva del derecho a la salud se centra en cómo superar la segmentación de la población y terminar con la distinción entre población con y sin seguridad social. El plan anunciado por el gobierno no tiene este enfoque aún.
Por Acción Ciudadana
7 de abril, 2022
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México tiene un sistema de salud fragmentado, débil, muy medicalizado y atrapado por intereses privados.

La posibilidad de revertir estos males estructurales es crear un sistema público que logre cobertura universal con igualdad y con calidad, sin segmentación, no condicionado a la situación laboral y centrado en las personas, con un modelo de atención primaria que priorice la prevención.

El 15 de marzo el gobierno presentó un nuevo plan para dar atención médica y medicamentos “gratuitos” a quienes carecen de afiliación al seguro social. Es buena noticia que se retome el compromiso de alcanzar la cobertura universal de salud a más tardar en 2024. Pero aún falta mucha información para entender cómo va a funcionar este plan.

El mayor riesgo del plan es que parece mantener el enfoque fragmentado entre población con y sin seguridad social. 1

Otros dos riesgos que pueden tener consecuencias muy negativas son: a) mantener el presupuesto inercial, sin asignar recursos adicionales sustanciales, y b) enfocarse únicamente en la inversión en infraestructura hospitalaria inconclusa.

I. Situación actual: deterioro del sistema de salud

El punto de partida actual es el deterioro del sistema público de salud, acumulado por décadas, acelerado en los últimos años y agravado por la pandemia y por decisiones recientes. El deterioro se refleja en 5 situaciones que urge resolver eficazmente para garantizar el derecho a la salud. La evolución de estas 5 situaciones será la medida de evaluación del nuevo plan:

  • Menor cobertura del sistema público.
  • Reducción de la capacidad de atención.
  • Deterioro de la calidad: desabasto de medicamentos.
  • Incremento del uso de servicios privados y el gasto de bolsillo.
  • Incremento en la mortalidad y las enfermedades.

Alguna evidencia contundente y sucinta de estas 5 situaciones es:

a) Menor cobertura del sistema público

Hay 35.7 millones de personas excluidas del sistema de salud. Las personas en pobreza son los que más perdieron su afiliación.

La carencia por acceso a servicio de salud subió a 28% para toda la población. En realidad la carencia afecta al 18% de la población no pobre, más del doble para población en pobreza (42%) y más del triple para quienes viven en pobreza extrema (57%).

La condición de pobreza extrema es totalmente equivalente a la carencia de seguridad social: 97%.

Figura 1. Carencia de salud y seguridad social, según condición de pobreza, 2020 2

Fuente: Elaboración propia con base en Coneval (2021 b).

b) Caída de la capacidad de atención

Entre 2017 y 2021 hay una reducción significativa en la prestación de servicios de salud por parte de los servicios públicos.

Las consultas de las unidades a cargo de la Secretaría de Salud se redujeron 58%, la entrega de “paquetes” de planificación familiar cayó 53% y las cirugías practicadas bajaron 23%.

Figura 2. Total de atenciones en unidades de la Secretaría de Salud, 2017 – 2021 3

Fuente: Colectivo Cero Desabasto (2022).

En 2020, solo una tercera parte de quienes tuvieron una necesidad de atención en salud, recibieron atención en servicios públicos. Casi la mitad (47%) tuvieron que recurrir a servicios privados.

Figura 3. Cascada de atención en servicios públicos 4

Fuente: Instituto Nacional de Salud Pública (2021).

c) Desabasto de medicamentos

Aún con menos consultas, los servicios públicos de salud fallaron en surtir efectivamente los medicamentos requeridos para quienes sí recibieron atención.

Durante 2021, el IMSS no surtió efectivamente 22 millones 183 mil recetas, de ellas casi 19 millones fueron totalmente negadas.

Figura 4. Recetas no surtidas por subsistemas públicos de salud 2017 – 2021 5

Fuente: Colectivo Cero Desabasto (2022).

Las recetas no surtidas generan un problema de salud y un problema económico. Además de menos acceso y menos atenciones, se suma ahora una grave falla de calidad.

d) Incremento del uso de servicios privados y el gasto de bolsillo

La caída en la afiliación, la reducción de la atención y las recetas no surtidas traen aparejado mayor uso de servicios privados y el incremento del gasto de bolsillo.

El gasto en salud se incrementó 44% entre 2018 y 2020, en un año de caída de ingresos por pérdida de empleos durante la pandemia (INEGI: 2021). 6

El aumento es mayor en proporción para los hogares más pobres. Los hogares de menores gastaron 60% más en salud entre 2018 y 2020.

Figura 5. Incremento del gasto en salud 2018 – 2020 7

Fuente: INEGI (2021).

Para millones de personas, las consultas privadas, especialmente en consultorios adyacentes a farmacias son una solución práctica, supuestamente de “bajo costo”, aunque estén afiliados a algún sistema público de salud.

El 57% de personas afiliadas al ISSSTE acudieron a consultas privadas, también el 45% de personas afiliadas al IMSS.

Figura 6. Consultas privadas según condición de afiliación a subsistemas de salud8

Fuente: Instituto Nacional de Salud Pública (2021).

e) Incremento de la mortalidad evitable y deterioro de la salud

El resultado final es mortal, literalmente hablando. La mortalidad se ha incrementado no solo por Covid. Hay 665 mil muertes en exceso en 2020-21.

La mortalidad materna muestra las fallas del sistema público de salud. La mortalidad materna es totalmente evitable. Además, es un indicador directamente asociado con pobreza y rezago social.

La única meta que México no alcanzó en los “Objetivos del Milenio” en 2015 y sigue sin lograr es la reducción de la mortalidad materna. La meta era llegar a una “razón de mortalidad materna” (RMM) de 22.2. Nos quedamos lejos, en 2015 la RMM fue de 34.6. Durante 2020 y 2021, el indicador se ha deteriorado y ha regresado al nivel de 2004, una RMM por encima de 53. Se perdieron 15 años de lentos e insuficientes avances. (Figura 6)

Figura 7. Mortalidad Materna 2002 – 2021 9

Fuente: Elaboración propia con datos de Observatorio de Mortalidad Materna en México (2018) y Secretaría de Salud (2022).

La mortalidad evitable en México se ubica entre las más altas de la OCDE. Más de la mitad de las muertes son evitables. México tiene la mayor tasa de mortalidad por causas prevenibles y la 4ª más alta por causas tratables (Figura 9).

Figura 8. Tasa de mortalidad evitable en países de la OCDE (2019) 10

Fuente: OCDE 2021.

Fuente: OCDE 2021.

II. Retos para el nuevo plan de salud

El reto estructural para el nuevo plan de salud es superar la segmentación y el trato diferenciado para garantizar el acceso a la salud como un derecho.

Además, hay retos derivados de la inercia acumulada: la inercia presupuestal sin recursos adicionales y la visión médica centrada en construcción de hospitales descuidando la “atención primaria en salud” (APS).

a) Superar la segmentación y el trato diferenciado con enfoque de derechos

El reto más importante para lograr la cobertura universal de salud es superar la distinción estructural entre población con y sin seguridad social.

En materia de salud todas las personas somos derechohabientes, no puede estar condicionado a la situación laboral. La salud no debe ser considerada una prestación laboral y no debe financiarse mediante un impuesto a la nómina.

Lo que procede entonces es construir un sistema de salud integrado, con cobertura universal, con recursos suficientes provenientes de impuestos generales que garanticen atención de calidad con equidad.

Se equivocan quienes plantean que la solución a este desastre es reconstruir el “Seguro Popular”. 11

b) Asignar recursos adicionales suficientes para la atención con calidad para toda la población

El modelo segmentado produce trato diferenciado por la disponibilidad de recursos del presupuesto público asignados a cada subsistema, pues los recursos se traducen en personal médico, equipamiento, medicamentos, insumos e infraestructura disponible para los servicios de salud de quienes tienen afiliación a cada subsistema.

En el presupuesto aprobado para 2022 no hay recursos adicionales para avanzar hacia la cobertura universal de salud. El incremento fue mínimo.

La distancia entre el presupuesto por persona para población con y sin seguro social es muy grande. En 2020, el IMSS Bienestar tenía 1,180 pesos por persona y el INSABI tenía 3,472 pesos por persona. Mientras que IMSS e ISSSTE tenían 5,614 y 5,063 pesos por persona, respectivamente. (CIEP, 2020). 12

En 2022, la diferencia es un poco menor, pero sigue siendo sustancial. Solo para la tener equidad presupuestal se requiere más de 200 mil mdp adicionales al año. Esto representa casi un punto del PIB y 28% más del presupuesto total en salud.

El riesgo de no alcanzar cobertura universal o peor aún, “afiliar” sin tener capacidad de atención es muy grande si no se asignan los recursos adicionales suficientes y se usan con eficiencia.

c) Priorizar la atención primaria en salud para prevenir enfermedades y sus complicaciones

Aunque evitar la corrupción es un objetivo loable, la verdadera manera de ahorrar en materia de salud es prevenir. El mayor reto en la calidad y capacidad de atención se ubica en el “primer nivel” encargado de acciones preventivas.

La “atención primaria en salud” (APS) refiere a acciones de promoción y prevención de la salud.

Urge priorizar los programas de prevención, basados en identificación del riesgo específico de cada persona, en la detección oportuna de enfermedades y en el control y seguimiento de cada caso para evitar su complicación. La continuidad de la atención preventiva y de control es clave para la atención primaria.

Figura 9. Cadena de atención centrada en las personas 13

Fuente: Acción Ciudadana Frente a la Pobreza (2020).

La prestación de los servicios para garantizar esta cadena de atención es propia de la consulta ambulatoria y la medicina general.

La atención primaria en salud (APS) permite enfrentar las principales causas de muerte.

III. Recomendaciones 14

Para garantizar el derecho a la salud, hay un horizonte a construir con 4 pilares:

Un sistema de salud con cobertura universal que no haga distinción de personas y garantice la atención adecuada con enfoque de derechos: toda persona es derechohabiente de servicios de salud.

Un sistema público, con recursos suficientes y financiado con impuestos generales y que garantice calidad igual para todas las personas, sin importar su condición socioeconómica o capacidad de pago (gasto de bolsillo).

Un sistema público que priorice la atención primaria en salud (APS) para tener un sólido enfoque preventivo y de control de padecimientos antes de que se compliquen y que articule bien la referencia hacia la atención hospitalaria (segundo nivel) y de alta especialidad (tercer nivel).

Un sistema público que se complemente con servicios privados bien regulados conforme a los Principios Rectores de Empresas y Derechos Humanos y con mecanismos de defensa de los usuarios frente a cobros abusivos.

La visión de largo plazo requiere desvincular el acceso a servicios de salud de la condición laboral. Esta reforma de gran calado y de largo alcance con muchas implicaciones requiere trazar una ruta mediante una deliberación colectiva bien fundamentada y enfocada al objetivo de garantizar el derecho a la salud para todas las personas.

A corto plazo y para transitar en esa dirección, proponemos:

  • Priorizar la atención primaria en salud (APS) a nivel institucional, administrativo y presupuestal, como la mejor vía para prevenir enfermedades, prevenir su complicación, mejorar su tratamiento en coordinación con la atención hospitalaria, y reducir costos privados y públicos.
  • Trazar un plan de acciones preventivas y de control para las enfermedades de mayor prevalencia asociadas a las principales causas de muerte tratable, como las enfermedades cardiovasculares, la obesidad, la diabetes mellitus y el cáncer.
  • Garantizar las medidas de prevención de la mortalidad fetal, neonatal e infantil y la mortalidad materna, así como la promoción del desarrollo infantil temprano, y la prevención y atención a la desnutrición crónica en los primeros años de vida, especialmente en las zonas rurales y urbanas con mayor pobreza y rezago social.
  • Homologar los procesos y generar protocolos de atención interinstitucionales y en red, para facilitar la navegación de las personas, para su debida atención, entre subsistemas y niveles que hoy por hoy, no trabajan de manera coordinada, incluidas las enfermedades “de baja prevalencia”.
  • Establecer mecanismos de participación ciudadana colaborativa y de vigilancia.  Con promotoras (es) de acciones incluidas en la atención primaria de salud (APS) y con comités de vigilancia que generen información sobre calidad y oportunidad de la atención, desde la perspectiva de la ciudadanía usuaria.
  • Establecer sistemas de información y monitoreo, incluyendo los mecanismos de vigilancia ciudadana, sobre el abasto de medicamentos y sobre los tiempos de espera para conseguir citas para estudios, consulta especializada, cirugía y otros tratamientos que actualmente pueden demorar semanas o meses.
  • Avanzar en la integración funcional de los subsistemas desde la atención primaria y también con los mecanismos de referencia para derivar los casos necesarios a la atención de segundo y tercer nivel, aprovechando toda la capacidad instalada. Crear los procedimientos para el mejor aprovechamiento de toda la infraestructura de los servicios públicos, que atenderán al 90% de la población a través del IMSS.
  • Establecer el plan de incremento presupuestal a la salud para garantizar presupuesto igual por persona, entre los subsistemas y especialmente entre población “con” y “sin” seguridad social.
  • Transparentar la asignación y ejercicio de los recursos adicionales necesarios para concluir las obras y equipar las unidades que quedaron inconclusas y que forman parte del plan de atención anunciado por el presidente.
  • Establecer mecanismos de defensa de usuarios de servicios privados y de transparencia en los precios y cobros que realizan, como propone la reforma legislativa cuya minuta debe ser aprobada en Cámara de Diputados, o siguiendo el modelo tipo “Quien es quien en los precios”, así como actualizar y ampliar información sobre cobros y costos en la Plataforma Data México.

IV. Conclusión

La discusión central desde la perspectiva del derecho a la salud no refiere a la posible desaparición del INSABI, o a la recentralización de los servicios de salud en el gobierno federal a través del IMSS Bienestar, sino cómo se construye un sistema público integrado con igualdad de trato para todas las personas.

La tarea política es trazar la ruta para superar la segmentación de la población y terminar con la distinción entre población con y sin seguridad social. El plan anunciado por el gobierno no tiene este enfoque aún.

Pero quizá abre una ventana de oportunidad al reunir en una misma institución -el IMSS- la atención de los dos “segmentos” de la población. El riesgo es muy grande, la oportunidad también.

Conoce el estudio completo “La salud es un derecho, no una prestación laboral, ni una mercancía” en nuestro sitio: frentealapobreza.mx Y ve la mesa de diálogo con especialistas del Instituto Nacional de Salud Pública y de PROFECO en nuestras redes sociales.

@FrenteaPobreza

 

 

 

 

1 Desafortunadamente, la reforma constitucional al art. 4º mantiene esa visión fragmentada que segmenta la población y que contradice el principio de no discriminación del art. 1º constitucional, pues establece que “La Ley definirá un sistema de salud para el bienestar, con el fin de garantizar la extensión progresiva, cuantitativa y cualitativa de los servicios de salud para la atención integral y gratuita de las personas que no cuenten con seguridad social” (Art. 4º, según reforma publicada en el DOF 08/05/2020)

2 Coneval (2021 b). Base de datos medición de la pobreza 2020.

3 Colectivo Cero Desabasto (2022). Informe de Transparencia en Salud, 2017-2021, p. 10

4 Instituto Nacional de Salud Pública (2021). Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2020 sobre Covid. (ENSANUT continua). Resultados Nacionales. p. 36.

5 Colectivo Cero Desabasto (2022). Ibid, p. 22

6 INEGI (2021). Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares ENIGH 2020. Tabulados Nacionales. Gasto Cuidado en Salud.

7 INEGI (2021). Idem.

8 Instituto Nacional de Salud Pública (2021). Ibid. p. 41

9 Observatorio de Mortalidad Materna en México (2018) Indicadores Nacionales. Para datos 2002 a 2015. Secretaría de Salud (2022). Boletín Semanal de Vigilancia Epidemiológica. Semana 12 2022, para datos 2016 a 2021.

10 OCDE. Health at Glance 2021: OECD Indicators. Avoidable mortality (preventable and treatable). Traducción propia.

11 Por ejemplo, el Dr Julio Frenk en un texto muy reciente y muy crítico de la situación actual dice: “Algo que no hay que reconstruir es el Seguro Popular, el cual siempre se planteó como una reforma de medio camino. Más bien, el país debe aprovechar la profunda crisis sanitaria para erigir un sistema de salud verdaderamente universal, no sólo en el sentido de que cubra a la población entera, sino también que lo haga garantizando los mismos derechos a todas las personas, independientemente de su condición ocupacional. Es decir, lo que urge es terminar con la maldición corporativista que ha distorsionado al sistema contemporáneo de salud desde su fundación en 1943. Frenk, J.  y Gómez Dantés, O. Fracturas de la Salud Pública. En Nexos, marzo 2022

12 CIEP (2020). Gasto per capita en salud 2010 – 2020. Infografía. Disponible aquí.

13 Acción Ciudadana Frente a la Pobreza (2020). “La muerte tiene permiso” Reporte Especial sobre Mortalidad, Sistema de Salud y Pobreza, p. 62

14 Agradecemos al Dr. Pedro Saturno, investigador del INSP y experto internacional en calidad de la salud sus aportaciones a este texto (la responsabilidad del texto es nuestra).

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