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Phronesis
Por Luis González Placencia
Luis es psicólogo de formación, sociólogo de profesión y filósofo de vocación. Los últimos... Luis es psicólogo de formación, sociólogo de profesión y filósofo de vocación. Los últimos treinta años, la vida le ha permitido construir una aproximación vivencial de los derechos humanos. Es académico, presidente fundador de ConectaDH, primer Think Tank especializado en política pública y derechos humanos en México, y Director Ejecutivo del Centro para el Desarrollo de la Justicia Internacional A. C. Actualmente es Rector de la Universidad Autónoma de Tlaxcala. Phronesis (Φρόνησις), que hace referencia en Aristóteles a la sabiduría práctica, a la comprensión necesaria para pensar y actuar para cambiar las cosas, virtud ausente en la política de hoy. (Leer más)
La guía bioética versión 30.04.20
Tenemos pendiente una discusión donde el tema de la vida pueda ser abordado desde valores que cuestionen el egoísmo de nuestra cultura individualista y donde la muerte, por tanto, signifique menos una fatalidad y más una oportunidad para ser altruista, en el marco de sociedades más solidarias.
Por Luis González Placencia
2 de mayo, 2020
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El pasado jueves 30 de abril, la Universidad Iberoamericana campus CDMX organizó una mesa para discutir la más reciente versión de la guía bioética, la que se dio a conocer ese mismo jueves 30 por la noche. En ella participamos Santiago Corcuéra, María de Jesús Medina, Mariana Dobernig y yo. Comparto en Phronesis, revisada, mi participación.

Sin duda, la guía ha abierto la conversación sobre un tema del que no solía hablarse y ha motivado una gran participación, incluso de no expertos, quienes han dejado ver argumentos muy interesantes que han impactado en versiones anteriores de la guía y que seguramente lo harán en discusiones futuras. De hecho, la guía ha estado en constante revisión y la versión más reciente se dará a conocer apenas dentro de unas horas. Sin duda, esta versión resuelve temas controversiales que, me atrevo a decir, se debieron más a insuficiencias en el modo de plantear los argumentos y a interpretaciones erróneas de los mismos, que a problemas con el propósito o el método propuesto en la propia guía. En todo caso, la discusión la ha tornado más prolija y creo que poco a poco, tiende a generar un importante consenso. Para abordar su análisis parto aquí de tres preguntas que, me parece, resumen las principales preocupaciones y debates suscitados por este documento.

1. ¿Era necesario elaborar una guía? Las y los médicos enfrentan estas situaciones todo el tiempo y están acostumbrados a afrontar sus consecuencias.

Hay que considerar que la guía está pensada para un contexto de excepción que supone situaciones que no se presentan en la práctica médica cotidiana, en la que el personal médico podría estar atendiendo a decenas o centenas de personas que al mismo tiempo requieren acceder a recursos que son escasos. Se entiende que, en situaciones de crisis como la que estamos viviendo, el que las y los usuarios superen en número a los recursos disponibles para atenderles es precisamente lo que justifica el triaje.

Esa situación excepcional supone que el sistema de salud pública subsume la práctica médica cotidiana, reorientando o de plano dejando en suspenso sus fines, con la finalidad de salvar la mayor cantidad de vidas posibles. Ello sin duda tiene efectos en la reducción de la discrecionalidad de las decisiones que sin la guía de todas formas serían tomadas por las y los directores de hospital y por el personal médico, abriendo la puerta a la discriminación y a los conflictos de interés. En ese sentido, siempre será mejor tener regulado en una guía un sistema de triaje que de otra forma daría lugar a decisiones arbitrarias sujetas a ningún tipo de control.

Por otra parte, la guía cumple la importante función de relevar al personal médico de la angustia moral que implica decidir por sí mismos a quien se asignan los recursos escasos: decide por ellas y ellos, fuera de coyuntura, a quien deben otorgarse los recursos, y lo hace en razón de criterios objetivos, prestablecidos y por ende revisables. Naturalmente, también funciona como un criterio que, aunque atinadamente en esta última versión de la guía ya permite tomar en cuenta la voluntad de pacientes y familiares en línea de principio, justifica como último recurso la expropiación de esa voluntad en función del propósito mayor de salvar más vidas. Así, este mecanismo asegura el giro que, en la perspectiva de salud pública hay que dar, desde el interés individual por la vida de una persona en concreto —como en casos de práctica médica cotidiana— por el interés colectivo de salvar la mayor cantidad de vidas posible.

2. ¿Por qué una guía debe decidir quien vive o quién muere? ¿No es eso jugar a ser Dios?

El nuevo documento es claro en ese sentido: la guía no tiene como objetivo elegir quien morirá, sino más bien quien recibirá los recursos escasos y quien tendrá que recibir atención por medios que supongan otros recursos no escasos (cuidados paliativos, según la guía). De hecho, la vida o la muerte de la persona puede ocurrir con independencia de haber recibido o no el recurso escaso; pero ciertamente, de un adecuado triaje depende que el recurso escaso resulte mejor aprovechado. Esta aproximación no es sólo un eufemismo. Es claro que en la situación de crisis que se está presentando ahora, un importante número de personas han y siguen enfermando gravemente y que, entre ellas, un elevado porcentaje ha muerto o morirá; ello es, por el momento, inevitable y previsible. De ahí que hacer lo necesario para que la decisión sobre a quien se otorga el recurso escaso no sea inútil, se vuelve imprescindible.

Por eso, para que la decisión sobre el destino del recurso escaso no sea fútil, es que se hace necesario aplicar una escala —SOFA, APACHE u otras construidas con este propósito- que dé una idea, lo más objetivamente posible, de en qué situaciones el otorgamiento de recursos escasos resultará mejor aprovechado. Ciertamente, estas escalas miden valores asociados a la condición médica del paciente y aplicadas junto a otras asociadas a comorbilidades, traducen esa condición a un dato numérico, que asignado a cada paciente, permite comparar y con ello elaborar listas de prelación: por tanto, lo que esta escala plantea, no es quién, dada su condición médica, morirá primero o después, sino la posibilidad mayor o menor de que la decisión que se tomará no sea fútil: a mayor puntaje en la escala mayor probabilidad de que la decisión lo sea; a menor puntaje, mayor probabilidad de que no lo sea. Por ello, más que certezas sobre la sobrevida de una persona, la escala ofrece al personal médico un indicador que les permite anticipar que la decisión que hay que tomar valdrá la pena.

3. ¿Puede la decisión final sobre a quien se asignan los recursos escasos recaer en el azar?

Cuando fue eliminado el argumento de los años por vivir, al que se relacionó con la edad, la guía consideraba que, en caso de empate en los puntajes arrojados por las escalas de medición, la decisión debía tomarse recurriendo al azar (un volado, un sorteo, etc.). La última, sin embargo, vuelve a plantear el recurso al azar como un caso extremo, luego de considerar la pertenencia de las personas involucradas en el triaje a grupos vulnerados. Sobre el azar hay que decir que su justificación radica en que se trata de una medida de último recurso, que debe tomarse solamente cuando ya no hay nada más que valorar y a la que debe recurrirse porque es imperativo decidir. Reparte en proporción de dos a uno, que es la más justa posible, la probabilidad de ser elegido para acceder al recurso escaso.

Sin embargo, un atino de la última versión de la guía es que, como se ha dicho, añade un criterio de previa consideración que introdujo Juan Antonio Cruz Parcero, miembro del comité que ha estado elaborando la guía, y que consiste en considerar la protección a personas que pertenecen a grupos vulnerados, lo que funciona como una suerte de compensación orientada por el principio de justicia social, que es el que precisamente rige a la salud pública. Esta adición da la vuelta a los argumentos sobre la no discriminación —que en los últimos borradores de la guía han sido vastos— para introducir un criterio que hace las veces de acción afirmativa de último momento a favor quien pertenece a grupos vulnerados. Es, en mi opinión, de la mayor importancia porque salva a la guía de quedarse en un plano en el que las y los seres humanos somos considerados únicamente desde una dimensión biomédica (Zoe), para ser significados en un sentido social (Bios). Para mí esta es la aportación más importante de esta última versión de la guía, porque da un sentido reivindicatorio a la elección final que, en caso de empate en el puntaje de la escala y antes de recurrir al azar, otorga el recurso escaso al desaventajado.

Todavía sigo creyendo que tenemos pendiente una discusión que, en situaciones límite como las que hacen necesario el triaje, aleje los argumentos de un discurso predominante biomédico -que inevitablemente raya en lo biopolítico—para aproximarlos más al campo propiamente ético, donde el tema de la vida pueda ser abordado desde valores que cuestionen el egoísmo de nuestra cultura individualista y donde la muerte, por tanto, signifique menos una fatalidad y más una oportunidad para ser altruista, en el marco de sociedades más solidarias. Me parece que el argumento de la vulneración social que ha introducido el nuevo documento avanza por ahí, pero todavía no es central en la justificación de la guía; creo, sin duda, que merece un mejor lugar.

@LGlzPlacencia

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