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Phronesis
Por Luis González Placencia
Luis es psicólogo de formación, sociólogo de profesión y filósofo de vocación. Los últimos... Luis es psicólogo de formación, sociólogo de profesión y filósofo de vocación. Los últimos treinta años, la vida le ha permitido construir una aproximación vivencial de los derechos humanos. Es académico, presidente fundador de ConectaDH, primer Think Tank especializado en política pública y derechos humanos en México, y Director Ejecutivo del Centro para el Desarrollo de la Justicia Internacional A. C. Actualmente es Rector de la Universidad Autónoma de Tlaxcala. Phronesis (Φρόνησις), que hace referencia en Aristóteles a la sabiduría práctica, a la comprensión necesaria para pensar y actuar para cambiar las cosas, virtud ausente en la política de hoy. (Leer más)
Reflexiones sobre la guía bioética
La guía dice al personal médico qué hacer, cómo y cuándo hacerlo y enmarca estas acciones en un ámbito de protección contra el reproche jurídico, psicológico, moral o ético-profesional, otorgándoles un marco para actuar orgánicamente con el propósito de salvar vidas.
Por Luis González Placencia
17 de abril, 2020
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Lo primero que hay que decir, me parece, es que la guía bioética no plantea ningún dilema nuevo porque refiere a criterios que, bajo el concepto de triaje, han aplicado tradicionalmente en la práctica de la salud pública cuando ha sido necesario decidir, en situaciones de escasez de recursos, a quiénes dar prioridad para acceder a ellos. Situaciones como éstas se han presentado desde luego en otras pandemias, pero también en desastres naturales o cuando debe decidirse el turno para un trasplante. Está pensada para una situación crítica en la que deben tomarse decisiones inmediatas cuyo resultado, en circunstancias no críticas, podría traer consecuencias ético profesionales y hasta jurídico-penales para quien las toma. En este sentido, la guía se torna un referente normativo que, al tiempo que releva a las y los médicos de tomar decisiones críticas, les releva también de toda responsabilidad por actos que estén previstos en la propia guía. En otras palabras, les dice qué hacer, cómo y cuándo hacerlo y enmarca estas acciones en un ámbito de protección contra el reproche jurídico, psicológico, moral o ético-profesional, otorgándoles un marco para actuar orgánicamente con el propósito de salvar vidas.

Me parece fundamental entender que este documento está pensado para un escenario excepcional en el que, de no existir, igualmente se presentarían las situaciones que en él se prevén, dejando al arbitrio de las y los médicos decisiones que entonces quedarían justificadas mediante criterios inciertos y totalmente vulnerables al prejuicio. Es, por tanto, un protocolo de actuación que debe usarse sólo cuando “la capacidad existente de cuidados críticos está sobrepasada o está cerca de ser sobrepasada y no es posible referir pacientes que necesitan de cuidados críticos a otros servicios de salud donde puedan ser atendidos de manera adecuada”.

En este sentido, la guía responde a una pregunta básica que en situaciones de emergencia puede presentarse de manera cotidiana y, de hecho, varias veces en un solo día: cuando los recursos no alcanzan para el número de pacientes que los necesitan ¿con que criterio deben asignarse?

La respuesta la ofrece la guía estableciendo que, en situaciones de crisis la prioridad la tiene la salud pública por encima de la práctica médica cotidiana. A diferencia de esta última, que atiende pacientes en específico, la salud pública tiene que ver con la salud de toda la población y, aunque generalmente hay un equilibrio entre ambas, en situaciones de crisis la salud pública se constituye en el marco de la práctica médica cotidiana. La razón tiene que ver con un ajuste en el enfoque en el que la salud tiene que dejar de observar al árbol, para ocuparse del bosque. Cuidar y salvar a cada persona es posible en situaciones críticas, pero ampliar el foco, asumiendo el riesgo de que se perderá de vista a la persona, permite poner la atención en las poblaciones. Aunque puede construirse —y en mi opinión prevalece— un argumento republicano para esta circunstancia, en realidad también pueden aducirse razones de tipo utilitario para justificarla, apelando aquí a la salud de la mayoría por encima de la pérdida de algunas vidas.

En otras palabras, en un escenario en el que habrá muertes seguras, la práctica médica cotidiana podría salvar la vida de unos pocos, poniendo en riesgo la de muchos, mientras que la salud pública buscaría salvar la vida de los más posibles, asumiendo el costo de un número menor de muertes. En ese sentido es que son los criterios de salud pública los que rigen en situaciones críticas. La guía formaría parte de una estrategia general que, por decirlo de alguna manera, expropia temporalmente los recursos médicos existentes, personal, instalaciones equipos y materiales, para sistematizarles y darles un carácter orgánico destinado el fin de salvar la mayor cantidad de vidas dentro de la población; en el contexto de ese sistema, por razones de salud pública, se justifica entonces también expropiar la decisión que, en la práctica médica cotidiana tomaría un médico determinado sobre un paciente determinado, bajo los criterios de “orden de llegada” o “necesidad médica” a favor de decisiones estandarizadas convergentes con la finalidad del sistema, de nuevo, salvar el mayor número de vidas.

Este encuadre, sin embargo, no está exento de problemas porque, en principio, en condiciones de normalidad sanitaria, a las personas la salud pública suele presentársenos en la forma de campañas preventivas, como las de vacunación o higiene, mientras que la práctica médica cotidiana supone relaciones directas con un médico que conoce, o por lo menos registra, la historia de cada paciente, probablemente sabe cómo se ha desarrollado, si está bien alimentado, si es padre, madre, hijo, si ha llevado una buena vida, entre otras cosas que personalizan la relación. En condiciones de crisis, sin embargo, la salud pública debe tornar la práctica médica en impersonal, lo que es imprescindible para estar en condiciones de cumplir con su finalidad, que es la de salvar el mayor número de vidas, con independencia de la historia de cada una de ellas y de los nexos y expectativas que sobre éstas puedan tener amigos o familiares. Quizá por ello, a muchas personas las decisiones estandarizadas les horrorizan, porque están pensando en personas concretas. Nada hay de malo en ello, al contrario, esa es la forma más humana de reaccionar, máxime si esa persona concreta es una persona querida. Pero ese es el precio que hay que pagar en una situación como ésta, en la que vale cruzar los dedos mientras hacemos conciencia de que, entre las pocas cosas seguras en esta crisis, es que habrá muchas personas que pierdan la vida. Pero es también esta la razón por la cual esta guía pone la toma de decisiones en un equipo que no está en contacto con los pacientes, en un conjunto de personas que deben pensar las soluciones para la coyuntura de la decisión crítica, fuera de esa misma coyuntura.

Detrás de esta consideración hay un tema cuya profundidad rebasa, me parece, a la guía, que es justo el de la relación entre vida y muerte. Valoro mucho que el documento haga un esfuerzo importante por secularizar un tema que está indefectiblemente ligado a consideraciones filosófico morales y no en menor grado, religiosas. y que tiene, sin duda, importantes cargas subjetivas. Pero encuentro este propósito incompleto. Primero, porque se afirma categóricamente que la muerte es mala para nosotros porque nos priva de futuro. Aunque en el fondo esta idea se recarga en el concepto de vida—por—completarse, que se describe someramente en la guía, un desarrollo mayor del propio concepto debería alejarle de un criterio puramente cuantitativo, en términos de años por vivir —que usando la terminología de Agamben, parece hacer alegoría de Zoe sobre Bios— para, más bien, tratar de responder a la pregunta crucial sobre, ¿por qué un viejo, un enfermo, o en términos de la guía, alguien cuyo puntaje no sea el requerido, debería ceder un recurso escaso que podría ser para él, a otra persona que obtuvo un puntaje menor?

En mi opinión la respuesta la da la propia guía, aunque no la explicita, y está más cerca de un argumento de solidaridad objetiva, que de uno de tipo utilitario. Creo que, en el marco de la justicia social, como referente que utiliza la guía, estas crisis son momentos únicos para pensar la muerte en términos solidarios de modo que el mantra de la biopolítica hacer vivir/dejar morir que presupone la vida como vida expuesta a la muerte, como la que puede ser matada sin consecuencias jurídico penales, pudiese replantearse en términos de algo así como estar dispuesto a morir para dejar que otros vivan. Todas las personas con las que he hablado sobre el tema parecen estar de acuerdo con esta idea, pero para que ajuste en el sistema de salvar vidas, es necesario objetivarla.

Recordemos que el propósito de la salud pública es salvar la mayor cantidad de vidas; para ello la guía dice que hay que evaluar dos cosas: 1) la posibilidad de que un paciente mejore y sobreviva y 2) el tiempo que dicho paciente utilizará los recursos escasos que se pueden reutilizar. Ambos son criterios razonables, objetivables y además son susceptibles de escalamiento. Entender a priori que, teniendo como referente objetivo una escala de mejora y supervivencia que además considere el tiempo de uso de los recursos escasos, no haber podido acceder a tales recursos por no pasar el test de supervivencia nos desafía en términos de egoísmo versus altruismo; es aquí, donde ser solidario podría ser la salida ética plausible, una que le da sentido a mi propia muerte o a la de alguien querido. Salimos así del escenario de la disputa egoísta por los recursos escasos que peleo para mí y para mis seres queridos, para entrar en una lógica solidaria que justifica como sacrificio la muerte de una persona en nombre de la vida de los demás. Aunque seguro alguien hallará reminiscencias cristianas en estas ideas, un marco laico y republicano coloca esta actitud solidaria más bien como aceptación tácita de la expropiación de mi voluntad y mis deseos a favor de una lógica menos individualista y más comunitaria. De todas formas, es importante hacer notar que, para efectos de la guía, no cambia el método, lo que cambia es la justificación.

En segundo lugar, porque el argumento de la vida-por-completarse no se liga, o al menos no aparece ligado, con dos argumentos que se presentan como justificación del rechazo a la priorización “por orden de llegada”, a saber, el de las ventajas con las que cuentan quienes viven en poblaciones urbanas frente a quienes viven en zonas rurales, o quienes poseen mayor riqueza económica o mejores redes de apoyo, que, por otra parte, si encajan bien con el de la solidaridad objetiva. Creo, en este sentido, que criterios relacionados con la desventaja social bien podrían formar parte de los ítems a considerar en una escala de supervivencia basada en la solidaridad objetiva que, de algún modo, compensaran las desventajas que pudieron influir en situaciones tales como la exposición al contagio, la propensión al desarrollo de la enfermedad por mala salud o alimentación precaria. También aquí, ceder los recursos a quienes han tenido vidas precarias es una forma de solidaridad que debería interpelar a los Estados, al mercado y a la sociedad en general para que, siendo el propósito de la salud pública salvar el mayor número de vidas, la tarea se continué de modo que no se trate sólo de salvar vidas (Zoe), sino de salvarlas para ser que sean mejor vividas (Bios), para que esos que estuvieron más expuestos a la muerte por tener, de hecho, menos recursos, tengan la oportunidad de dar un sentido a su existencia, más allá de la nuda vida.

En síntesis, dar sentido a la muerte de quienes ya están muriendo y morirán, y dar sentido a la vida de aquéllos que se salvarán gracias al sacrificio de los primeros.

Finalmente, en este marco quiero discutir el tema de los empates que es, probablemente, el que más debate ha ocasionado, pensando incluso en que las medidas propuestas por la guía son discriminatorias. Los dos criterios de desempate son secuenciales y suponen que, en caso de haber obtenido puntajes iguales en la aplicación de la escala, el primer criterio a considerar debe ser la edad, sobre la base del concepto de vida-por-completarse, y si el empate persiste, la cuestión debería decidirla el azar.

Algunos colegas piensan que, para evitar la sospecha de discriminación bastaría con el azar. CONAPRED por ejemplo, ha planteado algo así. Pero el azar como ultima ratio no es lo mismo que el azar como único criterio de desempate. No hay que olvidar que llegados a este punto, el empate en la escala de puntuación supone que la persona joven y la persona mayor que en situación hipotética han llegado al momento en el que hay que decidir entre ellos, tendrían la misma probabilidad de supervivencia y requerían del mismo tiempo de uso del recurso en disputa: elegir en este punto por azar, por ejemplo mediante un volado como lo sugiere la guía, asigna de entrada una probabilidad de 1 sobre 2 de ser elegido, lo que en principio parece más justo porque deja al azar la responsabilidad de la decisión. Pero de nuevo, creo que el dilema surge por la forma en la que está planteado, que asume de entrada una disputa imaginaria entre dos individuos y sus seres queridos por el derecho que cada uno reclama para acceder al recurso escaso. Una especie de duelo, como en el viejo oeste, en el que la suerte decide, como dice Peter Singer, “mis genes sobre los tuyos”. Por eso creo que un marco de solidaridad objetiva puede justificar que, en situaciones de crisis, cuando los recursos son escasos y los criterios de desempate no distinguen, más bien el tiempo vivido, que el que resta por vivir, puede en efecto ser un criterio objetivo de decisión, sin constituir discriminación. Solidariamente tendríamos que pensar que esa es una posición no egoísta, otra vez, de sacrificio, que da sentido a la muerte de quienes han vivido más y sentido a la vida de quienes aún podrían vivirla: privilegiar a los jóvenes como una suerte de acción afirmativa, gracias a la solidaridad de los viejos.

@LGlzPlacencia

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