Salubridad presenta lineamientos para atención de pacientes graves con COVID-19
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A quién salvar: Salubridad presenta lineamientos para atención de pacientes graves con COVID-19

Entre los lineamientos de Salubridad destaca la realización de videollamadas telefónicas para pacientes en estado crítico que deseen despedirse de sus familiares.
Cuartoscuro
13 de abril, 2020
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El Consejo de Salubridad General en México lanzó este fin de semana la Guía Bioética de Asignación de Recursos de Medicina Crítica, en el cual se establecen las disposiciones científicas y éticas para atender la contingencia del COVID-19 en los diferentes hospitales públicos y privados del país.

Entre los lineamientos destaca la realización de videollamadas telefónicas para pacientes en estado crítico que deseen despedirse de sus familiares, recomendaciones para determinar qué enfermo será sujeto a los recursos del sector salud disponibles, como si tiene otra enfermedad o si es más joven, así como una serie de reglas para que los familiares de estos pacientes  puedan apelar a las decisiones médicas.

En el caso de existir un empate entre dos pacientes con las mismas características como edad y sexo que requieran respiradores, uno de los insumos que en la guía se reconoce que escasean,  se deberá “recurrir al principio vida-completa. Ello quiere decir que pacientes más jóvenes han de recibir atención de cuidados intensivos sobre pacientes de mayor edad. Las categorías de edad propuestas son: 0-12, 12-40, 4160, 61-75, y +75”.

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Sin embargo, también se establece que  si al recurrir al principio de vida-completa no hay desempate, “la decisión sobre quién recibirá acceso a los recursos escasos deberá de tomarse al azar (por ejemplo, lanzando una moneda)”.

Además, el sexo del paciente también influirá cuando exista un empate. Para ello el Consejo de Salubridad General recomienda “tomar en cuenta que la tasa de mortalidad por COVID-19 no es la misma entre los sexos”.

Los órganos de triaje

El Consejo de Salubridad General es un órgano colegiado que depende directamente del Presidente de la República. Es la autoridad sanitaria cuyas disposiciones son obligatorias en el país. En la Guía Bioética de Asignación de Recursos de Medicina Crítica lanzada este fin de semana sus integrantes reconocen que ante “la carencia de equipos suficientes en medicina crítica”, como es el virus del COVID-19, es necesario “tratar de resolver algunos de los problemas éticos que surgen durante una emergencia de salud pública, y disminuir la angustia moral que enfrentará el personal de salud ante la necesidad de asignar recursos escasos de medicina crítica”.

La guía también muestra los lineamientos para que la “distribución de los recursos limitados no se lleve a cabo de manera arbitraria o discriminatoria, sino con criterios de atención a la salud pública”.

Una de las disposiciones establecidas es que cada centro de salud, público o privado, donde se provea atención médica por Covid 19 deberá conformar órganos de triaje, que se encargarán  “de asignar los recursos escasos de medicina crítica”.

Los grupos de triaje serán “nombrados conjuntamente por el director de la unidad de cuidados críticos y el director del servicio de salud”.

Sobre el perfil de sus integrantes el documento indica que estos grupos o equipos estarán conformados por tres personas, idealmente, por un médico intensivista o urgenciólogo; un profesional de enfermería intensivista o urgencias médicas; y un  administrador del centro de salud.

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Además, la guía ofrece con ejemplos los criterios que deben tomarse en cuenta para disponer de respiradores, un bien que escasea de acuerdo con la guía. Se privilegia a los pacientes que son jóvenes por encima de personas de mayor edad, pero también si se tiene uno o más enfermedades.  En caso de dos pacientes con las mismas posibilidades se establecen los criterios de desempate arriba señalados.

“Utilizar estos principios para asignar recursos de medicina critica escasos genera problemas cuando no enfrentamos a casos como el que siguiente: paciente A de 80 años necesita de un ventilador, paciente B de 20 años necesita de un ventilador. Si paciente A recibe el ventilador ella vivirá 7 años más, si paciente B recibe el ventilador ella vivirá 65 años más. Ante dicho problema se tiene que introducir un principio adicional: salvar la mayor cantidad vidas-por-completarse…Una vida-por-completarse se deben de entender como aquella que aún no ha pasado por los diferentes estados de desarrollo bio-psico-social humanos (i.e. infancia, adolescencia, edad adulta, vejez)”.  

A consideración de los integrantes del Consejo, el “recurrir al principio de vida-completa no discrimina injustamente a las personas comparativamente más viejas. Ello es así pues la persona que no recibe tratamiento ha gozado de un bien, vivir una vida que incluye más etapas, por más tiempo. Esto quiere decir que la persona de menor edad está en una situación donde perdería mucho más si no accede a los recursos escasos de medicina crítica. Lo que perdería es la posibilidad de obtener el bien de vivir una vida que incluye más etapas”.  

 Comunicación a pacientes

La guía además establece el proceso que se seguirá para comunicar las decisiones tomadas y que se encuentran inmersas con la salud del paciente de Covid 19 o a sus familiares.

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Básicamente toda la responsabilidad de comunicar recaerá en uno de los dos oficiales del grupo de Triaje, quienes se encargaran de dar aviso de las decisiones tomadas y las reevaluaciones al personal encargado de la admisión a la unidad de cuidados críticos, a los médicos tratantes y a los pacientes o familiares.

El oficial de Triaje tendrá la obligación de explicar “al paciente y/o familiares las implicaciones de la decisión tomada, y cómo fue tomada. Si existen los recursos necesarios personal de servicio social o cuidados paliativos deberán estar presentes cuando: i) se le comunique a un(a) paciente, y/o familiares, que no será admitido(a) a la unidad de cuidados intensivos, ii) se le comunique a un(a) paciente, y/o familiares, que los cuidados intensivos (por ejemplo, el ventilador mecánico) le serán retirados”.  

De acuerdo con la guía “aun cuando pueda ser costumbre que el médico tratante sea quien normalmente comunica al paciente noticas sobre su tratamiento médico, en caso de una emergencia de salud pública la inclusión del Oficial Triaje tiene como objetivo reducir la angustia moral que recae sobre médicos(as) tratantes. Angustia que se exacerba por el número de pacientes críticos que un(a) médico trata durante una emergencia”.

Apelaciones médicas

En la guía del Consejo también se establece el mecanismo por el cual un paciente o sus familiares pueden apelar cualquier decisión tomada.

“Es necesario que exista un sistema de apelación y resolución de disputas para así garantizar la justicia procedimental”.

Sin embargo, se indica que “la apelación a la decisión inicial sobre la asignación de recursos deberá ser resuelta de manera inmediata”.

“No resolverla de dicha manera haría que el sistema de apelación no fuera operativamente factible y ello podría causar daño irreparable al paciente. La apelación a decisiones de reevaluación sobre retirar recursos de medicina crítica (que ya están siendo utilizados por un(a) paciente pero los cuales no le están beneficiando) deberá ser resulta antes de que los recursos sean retirados”.

Se explica que aun cuando las decisiones de retirar recursos ya utilizados pueden causar mayor angustia moral que las decisiones sobre negar acceso inicial a dichos recursos. “Es por esto por lo que la decisión de retirar recursos utilizados, por ejemplo, un ventilador mecánico, deben de depender de una evaluación clínica meticulosa”.

Para esto las apelaciones son clasificados como permitidas y no-permitidas. Donde las primeras son aquellas que piden se rectifique la decisión del grupo triaje pues se considera que se ha cometido un error al momento de calcular el puntaje de priorización; en tanto las segundas son aquellas que cuestionan la pertinencia del sistema de priorización.

En todos los casos donde existe una apelación se pedirá que la parte interesada explique al Oficial de Triaje la razón por la cual apela; en tanto el equipo de triaje explicará el fundamento de su decisión inicial, o de reevaluación.  

Personal médico es prioritario

La guía indica además que se debe dar prioridad a los recursos escasos de medicina crítica al personal de salud que combate la emergencia de Covid-19.

“La priorización de dicho personal de salud debe de ser absoluta. Esto quiere decir que el personal de salud que hace frente a la pandemia deberá de pasar al principio de la lista para obtener recursos escasos de medicina crítica cuando esto sea requerido. La única excepción a este punto es cuando el personal de salud presente tales comorbilidades, o su pronóstico sea tal, que sería fútil que se accediera a recursos escasos de medicina crítica”.  

Señalan que si bien el valor intrínseco del personal de salud es igual, y no mayor, al de otros miembros de la comunidad. “Aun cuando esto es así, el personal de salud tiene un valor instrumental mayor durante la emergencia médica. Y es por el valor instrumental que tienen para hacer frente a la epidemia que se debe de dar prioridad a dicho personal de salud… únicamente al personal que se enfrenta a la emergencia de COVID-19”.  

También se establecen una serie de características “que no deben de ser tomadas en cuenta para la asignación de recursos escasos de medicina crítica”, como la “afiliación política, religión, ser cabeza de familia, valor social percibido, nacionalidad o estatus migratorio, género, raza, preferencia sexual, discapacidad” del paciente.

En el contexto de salud privada a la lista anterior se deben de agregar: tener seguro médico, y tener recursos económicos para solventar los gastos de hospitalización.  

“La única característica que debe tomarse en cuenta durante la asignación de recursos escasos de medicina crítica es la posibilidad de beneficiarse de dichos recursos médicos. La única excepción a esto, como se explica adelante, es pertenecer al personal de salud que combate la epidemia de Covid 19”.

Aquí puedes consultar la guía completa elaborada por el Consejo de Salubridad General.

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"Dijeron que si no nos callábamos nos violarían": testimonios de manifestantes en Irán

La BBC habló con iraníes detenidos por las fuerzas de seguridad durante las protestas que se desataron en todo el país.
28 de septiembre, 2022
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“Me pusieron en el suelo y un agente me colocó una bota en la espalda. Me pateó en el estómago, me ató las manos, me levantó de los brazos y luego me empujó a una camioneta”.

Maryam, una manifestante de 51 años, describió así el momento en que las fuerzas de seguridad iraníes la detuvieron.

La mujer fue arrestada la semana pasada en el centro de Teherán, durante las protestas que se han extendido por todo Irán desde la muerte el 16 de septiembre de Mahsa Amini, la joven de 22 años que fue detenida por la “policía moral” en la capital iraní el 13 de septiembre por presuntamente violar las estrictas reglas del hiyab (pañuelo que cubre la cabeza).

La policía sostiene que colapsó en un centro de detención después de sufrir un ataque al corazón, pero su familia alega que los agentes le golpearon la cabeza con una porra y la golpearon contra uno de sus vehículos.

Las protestas provocadas por su muerte, encabezadas principalmente por mujeres, comenzaron con demandas para poner fin a las leyes obligatorias sobre el hiyab.

Pero ahora se han convertido en manifestaciones a nivel nacional contra los líderes de Irán y todo el establecimiento clerical.

Comandantes “despiadados”

A pesar de la interrupción generalizada de internet, se han seguido publicando en las redes sociales videos de manifestantes arrestados por las fuerzas de seguridad iraníes.

“Es peor que lo que ves en estos videos”, dijo Maryam, que no es su nombre real.

“Escuché a uno de los comandantes ordenar a sus soldados que fueran despiadados. Las mujeres agentes son (igualmente) horribles. Una de ellas me abofeteó y me llamó espía israelí y prostituta”.

La BBC ha visto videos en los que se observa a los comandantes ordenando a los agentes de la policía antidisturbios que “no se apiaden de los manifestantes y les disparen”.

La lápida de Mahsa Amini

BBC
La lápida de Mahsa Amini apareció en las redes sociales.

Otros videos verificados por la BBC parecen mostrar a las fuerzas de seguridad disparando municiones reales a los manifestantes y arrestando a los que pueden atrapar.

Según los medios estatales, más de 40 personas han muerto durante los disturbios. Los grupos de derechos humanos reportan un número mayor de muertos.

Las autoridades no han compartido el número total de personas que han sido arrestadas.

Sin embargo, el fiscal jefe de Mazandaran, una provincia al norte de Teherán, dijo que al menos 450 manifestantes fueron detenidos solo allí.

Los grupos de derechos humanos dicen que miles de manifestantes están siendo detenidos.

“Empujé a un agente de seguridad hacia atrás y traté de huir, pero muy pronto llegó una segunda persona y una tercera”, cuenta Sam, un joven manifestante de una ciudad importante. “Después de unos segundos, más de 15 agentes me golpeaban sin piedad“.

Y agregó: “Sentí el sabor de la sangre en mi boca y los golpes de una pistola eléctrica en mi cuerpo. Me pusieron en el suelo, me ataron los brazos a la espalda y amarraron mis pies con los cordones de los zapatos”.

“Uno de los soldados me dio una patada en el ojo izquierdo mientras me llevaba (al lugar) donde tenían a los demás detenidos”.

Las “valientes” jóvenes

El presidente Ebrahim Raisi se comprometió a “tratar con decisión” las protestas, que ahora se han extendido a la mayoría de las 31 provincias de Irán.

Para muchos iraníes, Raisi está asociado con las ejecuciones masivas de miles de presos políticos en la década de 1980, cuando era uno de los cuatro jueces que formaban parte de tribunales secretos que los condenaban a muerte.

“Me pusieron a mí ya los otros detenidos en el piso de un autobús uno encima del otro durante una hora y media”, señala Sam.

“Estaba pensando en el papel de Raisi en la ejecución de los presos políticos, y por un momento pensé que podrían ejecutarme“.

Raisi ha insistido en que los ejecutados en la década de 1980 fueron condenados de acuerdo con la ley iraní.

Y aunque el presidente está a cargo en última instancia de la policía antidisturbios y otras fuerzas del orden, no hay evidencia de que les haya ordenado matar a las personas involucradas en las protestas de este mes.

Las mujeres han estado al frente de las protestas

Social media
Las mujeres han estado al frente de las protestas, y muchas se quitaron el hiyab o lo quemaron.

Maryam dijo que las personas detenidas junto a ella continuaron protestando mientras eran trasladadas a una de las principales instalaciones del Cuerpo de Guardias de la Revolución Islámica (CGRI).

“Había otras chicas conmigo en la camioneta, pero eran mucho más jóvenes”, dijo. “Cuando vi lo valientes que eran, me compuse. Comenzaron a ayudarme”.

“Estaban gritando y burlándose de los oficiales. Esta generación es diferente a la mía. No tienen miedo”.

Fotos y videos verificados por la BBC mostraban a los familiares de los manifestantes arrestados haciendo fila frente a la mal reputada prisión de Evin en el norte de Teherán.

Estaban esperando conocer información sobre los detenidos o presentar documentos para asegurar su libertad bajo fianza.

Una persona le dijo a la BBC que las autoridades les habían advertido que no hicieran público el arresto de su familiar “o su situación empeoraría”.

Las familias de los manifestantes arrestados esperando frente a un centro de detención

BBC
Familias de los manifestantes arrestados esperando frente a un centro de detención para recibir información sobre sus familiares.

Pero no todos fueron trasladados a los principales centros de detención. Muchos están recluidos en pequeñas comisarías e instalaciones del CGRI, muchas de los cuales son desconocidas para el público.

“Nos trasladaron a una pequeña comisaría. No estaban preparados para recibir a tanta gente”, le contó Maryam a la BBC. “Pusieron al menos a 60 mujeres, incluyéndome a mí, en una habitación pequeña. Estábamos de pie una al lado de la otra y no podíamos sentarnos ni movernos“.

“Dijeron que no podíamos usar el baño y que si teníamos hambre podíamos comer nuestras heces”.

“Después de casi un día, cuando gritamos y protestamos dentro de la habitación, comenzaron a amenazarnos con que si no nos callábamos, nos violarían”.

“Manteniendo el ánimo alto”

Otra mujer arrestada en una de las ciudades del sur de Irán le dijo a la BBC que mujeres agentes de seguridad habían hecho amenazas de agresión sexual.

“La agente que nos estaba registrando en el centro de detención preguntó mi nombre y me llamó prostituta”, dijo Fereshteh, que no es su nombre real.

“Cuando me quejé, ella dijo que si continuaba le pediría a uno de los hermanos (guardias masculinos de la prisión) que hiciera lo que quisiera (conmigo)”.

Behzad, un manifestante que estuvo arrestado en un importante centro de detención en Teherán, señala: “Mantuvieron a más de 80 personas en una pequeña habitación. Todos estábamos furiosos y doloridos”.

Confiscaron nuestros teléfonos móviles y revisaron nuestras fotos, videos y mensajes para ver si habíamos compartido alguna noticia de la protesta. Si era así, (dijeron que) la iban a agregar a nuestros archivos”.

“A la mañana siguiente, un juez vino a recibirnos. Retiraron los cargos y liberaron a la mayoría de los adolescentes”.

“Pero con los adultos el juez hizo preguntas breves y decidió nuestro destino con base en esa breve sesión judicial”.

Behzad dijo que alrededor del 10% de las personas con las que estuvo detenido fueron liberadas sin cargos, mientras que el resto fue liberado bajo fianza.

Otro manifestante que estuvo en custodia durante dos días en Teherán le dijo a la BBC que, a pesar de las “hostilidades”, los detenidos más jóvenes habían tratado de “mantener el ánimo en alto”.

“Estuve con manifestantes menores de 25 años. Algunos tenían sangre en la cara, pero estaban sonriendo, charlando y bromeando”.

“Uno de ellos me pidió que sonriera y agregó: ‘Salimos victoriosos porque tenemos razón'”.


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