Salubridad presenta lineamientos para atención de pacientes graves con COVID-19
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A quién salvar: Salubridad presenta lineamientos para atención de pacientes graves con COVID-19

Entre los lineamientos de Salubridad destaca la realización de videollamadas telefónicas para pacientes en estado crítico que deseen despedirse de sus familiares.
Cuartoscuro
13 de abril, 2020
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El Consejo de Salubridad General en México lanzó este fin de semana la Guía Bioética de Asignación de Recursos de Medicina Crítica, en el cual se establecen las disposiciones científicas y éticas para atender la contingencia del COVID-19 en los diferentes hospitales públicos y privados del país.

Entre los lineamientos destaca la realización de videollamadas telefónicas para pacientes en estado crítico que deseen despedirse de sus familiares, recomendaciones para determinar qué enfermo será sujeto a los recursos del sector salud disponibles, como si tiene otra enfermedad o si es más joven, así como una serie de reglas para que los familiares de estos pacientes  puedan apelar a las decisiones médicas.

En el caso de existir un empate entre dos pacientes con las mismas características como edad y sexo que requieran respiradores, uno de los insumos que en la guía se reconoce que escasean,  se deberá “recurrir al principio vida-completa. Ello quiere decir que pacientes más jóvenes han de recibir atención de cuidados intensivos sobre pacientes de mayor edad. Las categorías de edad propuestas son: 0-12, 12-40, 4160, 61-75, y +75”.

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Sin embargo, también se establece que  si al recurrir al principio de vida-completa no hay desempate, “la decisión sobre quién recibirá acceso a los recursos escasos deberá de tomarse al azar (por ejemplo, lanzando una moneda)”.

Además, el sexo del paciente también influirá cuando exista un empate. Para ello el Consejo de Salubridad General recomienda “tomar en cuenta que la tasa de mortalidad por COVID-19 no es la misma entre los sexos”.

Los órganos de triaje

El Consejo de Salubridad General es un órgano colegiado que depende directamente del Presidente de la República. Es la autoridad sanitaria cuyas disposiciones son obligatorias en el país. En la Guía Bioética de Asignación de Recursos de Medicina Crítica lanzada este fin de semana sus integrantes reconocen que ante “la carencia de equipos suficientes en medicina crítica”, como es el virus del COVID-19, es necesario “tratar de resolver algunos de los problemas éticos que surgen durante una emergencia de salud pública, y disminuir la angustia moral que enfrentará el personal de salud ante la necesidad de asignar recursos escasos de medicina crítica”.

La guía también muestra los lineamientos para que la “distribución de los recursos limitados no se lleve a cabo de manera arbitraria o discriminatoria, sino con criterios de atención a la salud pública”.

Una de las disposiciones establecidas es que cada centro de salud, público o privado, donde se provea atención médica por Covid 19 deberá conformar órganos de triaje, que se encargarán  “de asignar los recursos escasos de medicina crítica”.

Los grupos de triaje serán “nombrados conjuntamente por el director de la unidad de cuidados críticos y el director del servicio de salud”.

Sobre el perfil de sus integrantes el documento indica que estos grupos o equipos estarán conformados por tres personas, idealmente, por un médico intensivista o urgenciólogo; un profesional de enfermería intensivista o urgencias médicas; y un  administrador del centro de salud.

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Además, la guía ofrece con ejemplos los criterios que deben tomarse en cuenta para disponer de respiradores, un bien que escasea de acuerdo con la guía. Se privilegia a los pacientes que son jóvenes por encima de personas de mayor edad, pero también si se tiene uno o más enfermedades.  En caso de dos pacientes con las mismas posibilidades se establecen los criterios de desempate arriba señalados.

“Utilizar estos principios para asignar recursos de medicina critica escasos genera problemas cuando no enfrentamos a casos como el que siguiente: paciente A de 80 años necesita de un ventilador, paciente B de 20 años necesita de un ventilador. Si paciente A recibe el ventilador ella vivirá 7 años más, si paciente B recibe el ventilador ella vivirá 65 años más. Ante dicho problema se tiene que introducir un principio adicional: salvar la mayor cantidad vidas-por-completarse…Una vida-por-completarse se deben de entender como aquella que aún no ha pasado por los diferentes estados de desarrollo bio-psico-social humanos (i.e. infancia, adolescencia, edad adulta, vejez)”.  

A consideración de los integrantes del Consejo, el “recurrir al principio de vida-completa no discrimina injustamente a las personas comparativamente más viejas. Ello es así pues la persona que no recibe tratamiento ha gozado de un bien, vivir una vida que incluye más etapas, por más tiempo. Esto quiere decir que la persona de menor edad está en una situación donde perdería mucho más si no accede a los recursos escasos de medicina crítica. Lo que perdería es la posibilidad de obtener el bien de vivir una vida que incluye más etapas”.  

 Comunicación a pacientes

La guía además establece el proceso que se seguirá para comunicar las decisiones tomadas y que se encuentran inmersas con la salud del paciente de Covid 19 o a sus familiares.

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Básicamente toda la responsabilidad de comunicar recaerá en uno de los dos oficiales del grupo de Triaje, quienes se encargaran de dar aviso de las decisiones tomadas y las reevaluaciones al personal encargado de la admisión a la unidad de cuidados críticos, a los médicos tratantes y a los pacientes o familiares.

El oficial de Triaje tendrá la obligación de explicar “al paciente y/o familiares las implicaciones de la decisión tomada, y cómo fue tomada. Si existen los recursos necesarios personal de servicio social o cuidados paliativos deberán estar presentes cuando: i) se le comunique a un(a) paciente, y/o familiares, que no será admitido(a) a la unidad de cuidados intensivos, ii) se le comunique a un(a) paciente, y/o familiares, que los cuidados intensivos (por ejemplo, el ventilador mecánico) le serán retirados”.  

De acuerdo con la guía “aun cuando pueda ser costumbre que el médico tratante sea quien normalmente comunica al paciente noticas sobre su tratamiento médico, en caso de una emergencia de salud pública la inclusión del Oficial Triaje tiene como objetivo reducir la angustia moral que recae sobre médicos(as) tratantes. Angustia que se exacerba por el número de pacientes críticos que un(a) médico trata durante una emergencia”.

Apelaciones médicas

En la guía del Consejo también se establece el mecanismo por el cual un paciente o sus familiares pueden apelar cualquier decisión tomada.

“Es necesario que exista un sistema de apelación y resolución de disputas para así garantizar la justicia procedimental”.

Sin embargo, se indica que “la apelación a la decisión inicial sobre la asignación de recursos deberá ser resuelta de manera inmediata”.

“No resolverla de dicha manera haría que el sistema de apelación no fuera operativamente factible y ello podría causar daño irreparable al paciente. La apelación a decisiones de reevaluación sobre retirar recursos de medicina crítica (que ya están siendo utilizados por un(a) paciente pero los cuales no le están beneficiando) deberá ser resulta antes de que los recursos sean retirados”.

Se explica que aun cuando las decisiones de retirar recursos ya utilizados pueden causar mayor angustia moral que las decisiones sobre negar acceso inicial a dichos recursos. “Es por esto por lo que la decisión de retirar recursos utilizados, por ejemplo, un ventilador mecánico, deben de depender de una evaluación clínica meticulosa”.

Para esto las apelaciones son clasificados como permitidas y no-permitidas. Donde las primeras son aquellas que piden se rectifique la decisión del grupo triaje pues se considera que se ha cometido un error al momento de calcular el puntaje de priorización; en tanto las segundas son aquellas que cuestionan la pertinencia del sistema de priorización.

En todos los casos donde existe una apelación se pedirá que la parte interesada explique al Oficial de Triaje la razón por la cual apela; en tanto el equipo de triaje explicará el fundamento de su decisión inicial, o de reevaluación.  

Personal médico es prioritario

La guía indica además que se debe dar prioridad a los recursos escasos de medicina crítica al personal de salud que combate la emergencia de Covid-19.

“La priorización de dicho personal de salud debe de ser absoluta. Esto quiere decir que el personal de salud que hace frente a la pandemia deberá de pasar al principio de la lista para obtener recursos escasos de medicina crítica cuando esto sea requerido. La única excepción a este punto es cuando el personal de salud presente tales comorbilidades, o su pronóstico sea tal, que sería fútil que se accediera a recursos escasos de medicina crítica”.  

Señalan que si bien el valor intrínseco del personal de salud es igual, y no mayor, al de otros miembros de la comunidad. “Aun cuando esto es así, el personal de salud tiene un valor instrumental mayor durante la emergencia médica. Y es por el valor instrumental que tienen para hacer frente a la epidemia que se debe de dar prioridad a dicho personal de salud… únicamente al personal que se enfrenta a la emergencia de COVID-19”.  

También se establecen una serie de características “que no deben de ser tomadas en cuenta para la asignación de recursos escasos de medicina crítica”, como la “afiliación política, religión, ser cabeza de familia, valor social percibido, nacionalidad o estatus migratorio, género, raza, preferencia sexual, discapacidad” del paciente.

En el contexto de salud privada a la lista anterior se deben de agregar: tener seguro médico, y tener recursos económicos para solventar los gastos de hospitalización.  

“La única característica que debe tomarse en cuenta durante la asignación de recursos escasos de medicina crítica es la posibilidad de beneficiarse de dichos recursos médicos. La única excepción a esto, como se explica adelante, es pertenecer al personal de salud que combate la epidemia de Covid 19”.

Aquí puedes consultar la guía completa elaborada por el Consejo de Salubridad General.

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"Fracasamos": qué pasó con el polémico plan de Suecia contra COVID-19

Suecia ha recibido críticas por su política para manejar la pandemia, menos estricta que la de otros países europeos.
17 de diciembre, 2020
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“Creo que hemos fracasado. Tenemos un gran número de muertos y es terrible”.

Así definió el rey de Suecia, Carlos Gustavo, el año 2020, marcado por la polémica estrategia del país contra la covid-19.

Suecia ha recibido críticas por su gestión de la pandemia, en la que nunca impuso el confinamiento total que se vio en otros países europeos, y basada, más que en normas de obligado cumplimiento, en recomendaciones a la población.

Ha habido casi 350,000 casos de coronavirus confirmados y más de 7,800 muertos en Suecia.

“El pueblo de Suecia ha sufrido tremendamente en condiciones difíciles. Uno piensa en todos los miembros de las familias que no han podido despedirse de sus familiares enfermos. Creo que es una experiencia dura y traumática no poder dar una cálida despedida”, dijo en el programa anual de televisión en el que revisa el año que termina.

Cuando le preguntaron si tenía miedo de resultar infectado con el virus, el rey, que tiene 74 años, respondió: “Últimamente, se ha hecho más evidente, se ha ido acercando más y más. Eso no es lo que uno quiere”.

En lugar de basarse en reglas y sanciones, Suecia apela a la responsabilidad de los ciudadanos y el deber cívico, y las autoridades se limitan a emitir recomendaciones. No hay castigo para quienes hacen caso omiso de ellas.

El gobierno sueco nunca ha impuesto un confinamiento total ni el uso obligatorio de la mascarilla, y bares y restaurantes han permanecido abiertos.

Sin embargo, hace pocos días se solicitó a escuelas en Estocolmo, la capital, que pasen lo antes posible a enseñar a distancia a sus estudiantes de entre 13 y 15 años por primera vez. La medida se anunció en respuesta al aumento de los contagios.

Una semana antes se había decidido la educación a distancia para los mayores de 16 en todo el país.

Y el lunes, llegaron nuevas recomendaciones a nivel nacional sobre distancia social para el periodo navideño que sustituyen a las que habían emitido las autoridades regionales.

El consejo para los suecos es que no se reúnan más de ocho personas, hacerlo al aire libre cuando sea posible y evitar viajar en tren o autobús.

Se mantiene en vigor la prohibición de encuentros públicos de más de ocho personas, lo que afecta a eventos como conciertos, competiciones deportivas y manifestaciones.

La polémica de las medidas “voluntarias”

El epidemiólogo jefe del Estado sueco, Anders Tegnell, dijo en noviembre que la estrategia que seguía el país combinaba medidas legales y acciones voluntarias.

Le dijo a la BBC: “Creemos que es realmente la mejor” en el contexto sueco.

De acuerdo con un informe oficial publicado esta semana, la estrategia nacional fracasó en la protección de los mayores en residencias, algo por lo que el gobierno ha aceptado su responsabilidad.

Más del 90% de las muertes relacionadas con la covid se han producido entre mayores de 70 años y casi la mitad en residencias de mayores y dependientes, afirma el gobierno.

Una mujer recoge muestras de test de la covid-19 en la ciudad sueca de Malmo.

Reuters
La estrategia sueca se ha basado más en la colaboración ciudadana que en normas de obligado cumplimiento.

Tegnell dijo que el organismo que dirige, la Agencia Sueca de Salud Pública, no es responsable de dirigir este tipo de centros y que todos los interesados deben ayudar a mejorar la situación para asegurarse de que los ancianos no se contagien.

Para Tegnell, Suecia ha mejorado en la protección de los mayores, y dijo que ningún país ha tenido un éxito total en esta tarea.

El epidemiólogo sueco recordó en una entrevista en Sverige Radio el miércoles que incluso Alemania estaba siendo ahora duramente golpeada.

Suecia ha sido también señalada por ser uno de los países con un mayor número de casos per cápita y acumula más muertos que todo el resto de estados nórdicos sumados.

Esto ha provocado críticas de vecinos como Noruega, Dinamarca y Finlandia, que se quejan de que la laxa política sueca está poniendo en riesgo la efectividad de sus propias medidas.

El martes, el primer ministro sueco, Stefan Lofven, dijo que tenía la sensación de que muchos expertos habían subestimado la segunda ola.

“Creo que muchos en la profesión no vieron venir semejante ola”, dijo al diario Aftonbladet.


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