La ventilación mecánica: una esperanza de alto riesgo para pacientes COVID
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La ventilación mecánica: una esperanza de alto riesgo para pacientes COVID

La ventilación mecánica se convirtió en una esperanza para los pacientes graves de COVID-19, pero este procedimiento requiere profesionales experimentados.
Por Samedi Aguirre, Evelyn C. Ayala, Michelle Morelos y Carlos Antonio Sánchez
16 de junio, 2020
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Cuando Gustavo Briseño llegó al hospital sus posibilidades de superar el COVID eran 50/50. Respiraba con dificultad. Los médicos decidieron intubarlo, la ventilación mecánica se convirtió en una esperanza respiratoria para él, aunque también tiene riesgos.

Para conectar el ventilador, el paciente necesita sedación y analgesia para disminuir el estímulo de conciencia y dolor, al colocar el tubo de plástico flexible en la tráquea. Este procedimiento médico requiere profesionales experimentados  que hayan recibido la debida formación. 

Pero en medio de la emergencia por COVID-19, eso no siempre es posible. Un artículo de la Gaceta Médica de México en 2018 indica que en el país hay 119 médicos especialistas por cada 100 mil habitantes, de los cuales el 54.2% se concentra en la Ciudad de México, Estado México, Jalisco y Nuevo León. Cabe señalar que no en todas las especialidades médicas se fortalecen los conocimientos sobre intubación. 

El mismo texto explica que según datos de la OCDE de 2015, el 65% de los médicos en México tenían alguna especialidad, en Reino Unido esa cifra era de 71.4 %, y en Francia de 49.8 %. 

 A causa de las secreciones y de la inflamación del tejido, los pulmones de los pacientes con el SDRA tienen resistencia a inflarse adecuadamente, por eso el ventilador debe introducir aire a una presión mayor a la normal. Aquí la ventilación mecánica se vuelve un reto para el personal médico. 

A ello se suman otros problemas. La Secretaría de Salud y la OMS coinciden en que la obesidad, el sobrepeso, la diabetes y la hipertensión, son estados de salud que pueden agravar la enfermedad.

 

Atacar un problema de peso 

El COVID-19 se vuelve un problema de mayor importancia para la población mexicana donde la mayoría enfrenta padecimientos crónicos, uno de ellos la obesidad, que complican la enfermedad y la operación de un ventilador.

“Somos un país de gordos, hipertensos y diabéticos. El sistema de salud ya estaba rebasado por estas epidemias”, señala Carlos Pantoja, académico del Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la UNAM.

La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018 documentó la existencia de 8.6 millones de personas de 20 años y más con diabetes y 15.2 millones con diagnóstico médico previo de hipertensión, dos comorbilidades que incrementan la gravedad de la COVID-19.

“Nuestro país es de personas obesas o con sobrepeso y eso nos cuesta mucho porque son personas de cuello muy corto y al momento de intubar tienes que hacer una hiperextensión del cuello hacia atrás para que se pueda visualizar la vía aérea”, dice Karen Ramírez, enfermera de un hospital COVID-19.

“Los pacientes obesos son los que tienden a morir más rápido, al haber un exceso de grasa, cuando están en sedación comprimen más sus pulmones y evita que se expandan de una manera efectiva”, asegura Iván Torres, especialista perioperatorio en del Hospital General De Zona 48 del IMSS, San Pedro Xalpa.

Sin la asistencia ventilatoria, los órganos de Gustavo pueden colapsar debido a que los alvéolos no hacen el intercambio de gases de forma efectiva y no llevan oxígeno al torrente sanguíneo.

Aún cuando la prueba de confirmación COVID-19 está en espera, el personal médico ha intubado y ventilado mecánicamente a Gustavo Briseño con un permiso firmado por su familia. Cada minuto es valioso para salvar su vida.

Pero según reitera Carlos Pantoja, “hay otro desconocimiento de cuando se habla de ventiladores, no son solo los ventiladores, es el equipo de médicos que maneja esos ventiladores”.

Existen factores principales a vigilar durante la ventilación mecánica: el volumen de aire y por lo tanto de oxígeno que entra a los pulmones, la frecuencia con la que lo hace, la Presión Positiva al Final de la Espiración (PEEP, por sus siglas en inglés) y la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) .

“Nosotros (los médicos) calculamos que el volumen que debemos programar en el ventilador depende de la estatura del paciente porque los pulmones se confinan dentro del espacio del tórax, de las costillas”, asegura Ernesto Arriaga, jefe de urgencias del Hospital San Ángel Inn Sur. 

En cambio, la PEEP, que protege a los alvéolos de estirarse demasiado en la inspiración o de vaciarse por completo durante la espiración, se calcula con el Índice de Masa Corporal del paciente, una herramienta internacional para saber si el peso de una persona es saludable respecto a su estatura. 

“Ser obeso es un factor de riesgo para el paciente que se va a ventilación mecánica. Entre más gordito sea mi paciente voy a tener que programar esa presión más alta con las implicaciones que pueda llevar que esté metiendo presión al pulmón”, dice Ernesto Arriaga. 

El riesgo de la ventilación mecánica 

“Desde el momento que un dispositivo extraño entra a tu cuerpo, genera un daño”, dice Karen Ramírez, enfermera de un hospital COVID. De hecho, la literatura científica acepta que existe el riesgo de desarrollar lesiones pulmonares asociadas al uso del ventilador mecánico. 

Dado que las condiciones pulmonares de un paciente crítico de COVID-19 exigen aire a presiones muy altas, la cantidad de oxígeno o la FiO2 que entra a los pulmones es mayor a la normal, pero eso también tiene consecuencias en la salud del paciente si no se vigila adecuadamente.

“Nosotros respiramos aire y ese aire tiene una concentración del 21% de oxígeno, entonces si reduce la capacidad pulmonar necesitas suministrar más concentración de oxígeno para que el paciente pueda seguir respirándolo, para que siga habiendo un intercambio de gases”, dice Javier Solís, ingeniero biomédico.

“El oxígeno es bueno en la proporción adecuada, pero entre más tiempo paso con oxígeno alto puedo tener lesiones muy importantes”, dice Ernesto Arriaga, jefe de urgencias del Hospital San Ángel Inn Sur. 

Las lesiones principales “son los fenómenos tanto de estiramiento y ruptura de estructuras pulmonares (volutrauma), como la apertura y cierre cíclico de zonas alveolares cerradas (atelectrauma), indica el artículo “Lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica” del médico intensivista Federico Gordo Vidal. 

“Es como un clip, si lo doblo muchas veces en el mismo lugar lo rompo y eso le ocurre al alveolo. Vamos a tener una cantidad considerable de pacientes con lesiones mixtas, tanto la lesión crónica que posiblemente genere en el pulmón la COVID, una cicatriz, una fibrosis; y las otras lesiones como volutrauma y atelectrauma”, advierte Arriaga.

El riesgo de lesión pulmonar puede disminuir si los pacientes son atendidos por médicos altamente capacitados en la ventilación mecánica. Todos los estudiantes de Medicina pueden tener conocimientos básicos que les permiten realizar una intubación, pero requiere años de práctica.

Para saber intubar se necesita conocer la anatomía del cuerpo y sus variantes, señala Gregorio Benítez, académico de la Facultad de Medicina, UNAM.

“El problema es como cuando va en una carretera y se abre la carretera en dos. Una es para ir al aparato digestivo y otro para ir al aparato respiratorio. Si no sabe donde ir lo mismo le daría irse al esófago (aparato digestivo) que irse para la tráquea (respiratorio)”, señala.

El siguiente reto es programar el ventilador: “Nadie programa un ventilador mal de manera intencionada; en manos de un experto las lesiones serán un poco más raras, sin embargo ahora también nos estamos enfrentando a que los ventiladores están siendo programados por personas no expertas”, dice Arriaga.

En memoria del abuelo Gustavo 

Dos días después de ingresar al hospital, los pulmones de Gustavo Briseño dejaron de intercambiar dióxido de carbono por oxígeno, a pesar del esfuerzo constante del ventilador mecánico y el personal médico. Falleció. Luchó contra un virus que puede consumir la vida mucho más rápido de lo que alguien puede recuperarse.

La American Thoracic Society calcula que aproximadamente el 40% de las personas con el SDRA fallecen pese a recibir un tratamiento intensivo, y de acuerdo con la Secretaría de Salud, entre el 60 y el 80% de los pacientes COVID-19 intubados no se recuperan.

A pesar de lo esfuerzos del sector salud, hasta el 14 de junio en el mundo se han perdido 430,766 vidas a causa del COVID-19, según reporta la Universidad Johns Hopkins. 

Gustavo Briseño

Abuelo Manuel, te amo fue lo último que te dije, recuerdo tu voz grave y tu cuerpo fuerte. Siempre me harás falta, pero tengo Consuelo de que me despedí con un te amo eterno: Itzel Briseño.

 

Consulta la segunda parte de este artículo: Ventiladores mecánicos: ¿que debe tener para mantener con vida a un paciente?

***

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Qué fue el incidente Cutter y cómo ayudó a que el desarrollo de vacunas sea más seguro

Desde que se lanzó la primera vacuna contra la polio, en 1955, la incidencia de la enfermedad se desplomó hasta que finalmente desapareció en 1979. Pero la lucha contra el virus no estuvo libre de errores.
13 de septiembre, 2020
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Los estadounidenses recibieron una gran noticia en abril de 1955: las autoridades sanitarias anunciaron que tenían lista la primera vacuna contra la temible poliomielitis.

A fines de los años 40, los brotes de polio dejaban paralíticas a unas 35,000 personas cada año en Estados Unidos. Para la década del 50, la enfermedad seguía activa y causaba entre 13,000 y 20,000 casos anuales de parálisis, según los Centros de Control de Enfermedades (CDC) de EE.UU.

Cada verano, que era la temporada en la que proliferaban los contagios, los padres encerraban a sus niños en las casas para evitar que se infectaran.

“La gente hacía cuarentena, parecido a lo que pasa ahora, los cines y las piscinas cerraban, los niños no salían a jugar, no jugaban con sus amigos”, le dijo a BBC Mundo el doctor Michael Kinch, autor del libro sobre la historia de las vacunas “Entre la esperanza y el miedo”.

“Los niños paralíticos, en sillas de ruedas o con muletas, eran un recuerdo constante del miedo a la enfermedad”, agrega.

A veces también se restringía el transporte y el comercio entre las ciudades afectadas por la polio.

Así que la llegada de la vacuna significó un gran alivio.

Pero apenas un mes después del lanzamiento, lo que pasaría a la historia como el “incidente Cutter” empañó el avance médico y obligó a suspender el programa de inmunización por unos meses.

El incidente Cutter resultó decisivo en la mejoría de los sistemas de la fabricación y en la supervisión gubernamental de las vacunas.

¿Qué pasó en este episodio decisivo para la salud pública?

Vacuna efectiva

La polio es una enfermedad viral que ataca principalmente a niños menores de 5 años y que afecta el sistema nervioso y puede causar parálisis.

Actualmente se considera erradicada de casi todo el planeta, gracias a programas masivos de vacunación, y solo se reportan casos en Pakistán y Afganistán.

Frascos y cajita de la vacuna de los laboratorios Cutter

Getty Images
El incidente Cutter ayudó a mejorar la regulación de las vacunas en EE.UU.

Desde al menos 1935, los científicos habían tratado de desarrollar una vacuna contra la enfermedad.

Hasta que en 1953, el científico estadounidense Jonas Salk logró crear una a partir de cepas inactivas del virus causante de la infección, el poliovirus.

Las cepas quedaban inactivas mediante la aplicación de formaldehido en cultivos del virus desarrollados en células renales de mono.

En 1954, se realizó un gran ensayo clínico de la vacuna de Salk, en el que participaron alrededor de 1,8 millones de niños en EE.UU., Canadá y Finlandia.

Fue “la prueba clínica más grande de un medicamento o vacuna en la historia médica”, según la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE.UU.

Los resultados fueron positivos y las autoridades estadounidenses anunciaron en abril de 1955 que la vacuna había mostrado una efectividad de entre 80 y 90%.

Una vez que las autoridades aprobaron la vacuna, licenciaron a seis laboratorios para fabricarla. Uno de estos era Cutter, ubicado en California.

Lotes defectuosos

La farmacéutica lanzó 380.000 dosis del producto al mercado, pero unos lotes habían salido defectuosos: accidentalmente contenían cepas activas del virus.

Como resultado, se confirmaron más de 260 casos de polio -con o sin parálisis- vinculados a la vacuna y a contagios comunitarios a partir de los niños vacunados, según la FDA.

Pero este número no incluía al resto de personas que reportaron otros síntomas de la infección.

De acuerdo al doctor Paul Offit, autor del libro “El incidente Cutter: cómo la primera vacuna contra la polio llevó a la creciente crisis de vacunas”, unos 40.000 niños vacunados presentaron dolores de cabeza, rigidez en el cuello, debilidad muscular y fiebre (síntomas de la polio), unos 164 menores quedaron paralíticos y 10 murieron.

Cajas de lotes de la vacuna contra la polio de los laboratorios Cutter.

Getty Images
A partir de 1955 la incidencia de la polio en EE.UU. cayó dramáticamente.

La mayoría quedó paralizado en los brazos (donde habían recibido la vacuna) pese a que la polio solía paralizar las piernas, detalla Offit en su libro.

Ante el brote, en mayo de 1955, el cirujano general de EE.UU. recomendó que “todas las vacunaciones de polio se suspendan hasta que se haya completado una inspección minuciosa de cada fábrica y una revisión de los procedimientos para probar la seguridad de la vacuna”, cuenta la FDA.

Aunque antes y después hubo otros incidentes con vacunas, Offit dijo a BBC Mundo que el incidente Cutter “fue probablemente el peor desastre biológico de la historia de EE.UU.”.

Sin embargo, para el otoño de 1955, se reanudó el programa de vacunación.

“La gente en esa época no cuestionaba las cosas tanto como ahora, confiaban más en las autoridades”, le dijo a BBC Mundo el doctor Kinch. Además, “le tenían más miedo a la polio”.

La vacunación dio resultado y la incidencia de la polio en EE.UU. “disminuyó dramáticamente” a partir de 1955. La enfermedad quedó erradicada en ese país en 1979.

La vacuna del virus inactivado creada por Salk sigue usándose en EE.UU., mientras que otros países usan una vacuna que se administra por vía oral.

¿Qué salió mal con las vacunas de Cutter?

El libro de Offit señala varios factores que llevaron a que las vacunas de los laboratorios Cutter contuvieran cepas activas del virus y que se produjera el brote de polio.

Una mujer sosteniendo frascos de la vacuna contra la polio de los laboratorios Cutter.

Getty Images
El incidente Cutter fue probablemente el peor desastre biológico de la historia de EE.UU.

Cutter había usado la cepa más agresiva del poliovirus para fabricar la vacuna y había usado filtros defectuosos para separar el virus del tejido de los monos en los que se cultivaba y este tejido podía contener moléculas activas del virus.

Además, las pruebas de seguridad que exigía el gobierno -y con las que Cutter había cumplido- eran inadecuadas.

Cutter tampoco tenía claro el tiempo necesario para desactivar el virus con formaldehido.

“Nadie mostró más desdén por las teorías de desactivación de Salk que los laboratorios Cutter. Salk tenía un procedimiento para desactivar el virus. Pero Cutter no sabía si estaban siguiendo sus teorías o no. Creo que no tenían la experiencia interna para hacerlo, mientras que otros laboratorios sí la tenían”, dijo Offit a BBC Mundo.

Otro problema fue que cuando los laboratorios Cutter empezaron a fabricar la vacuna, no había un requisito de “consistencia”. Es decir, ya no existía la obligación -vigente en el ensayo clínico- de producir al menos 11 lotes consecutivos de la vacuna que pasaran las pruebas de seguridad.

En su libro, Offit señala que nueve de 27 lotes de Cutter habían fallado las pruebas de seguridad. Pero Cutter tampoco avisó a las autoridades que había tenido problemas para desactivar el virus.

El laboratorio Wyeth también fabricó vacunas defectuosas, pero menos que Cutter, y dejaron paralizados a 11 niños.

“Cutter hizo muchas cosas mal y tampoco tenía la experiencia interna con la que sí contaban otros laboratorios”, dice Offit en su publicación. “Como consecuencia, fabricó una vacuna que era mucho más peligrosa que cualquier otra vacuna en EE.UU. o en el mundo”.

Sin embargo, “Cutter culpó a Salk por desarrollar un proceso que era inconsistente y culpó al gobierno federal por establecer estándares de fabricación y de prueba que eran inadecuados”, cuenta Offit en “El incidente Cutter”.

¿Cómoayudó a que las vacunas sean seguras?

Cuando ocurrió el incidente Cutter, la regulación de las vacunas en EE.UU. recaía sobre el Laboratorio de Control Biológico, parte del Instituto Nacional de Microbiología, que a su vez era parte de los Institutos Nacionales de Salud (NIH, por sus siglas en inglés).

Niños haciendo cola para recibir la vacuna contra la poliomielitis en EE.UU.

Getty Images
Varios miles de niños presentaron síntomas de polio tras recibir la vacuna Cutter.

A partir del incidente, en junio de 1955 se creó la División de Estándares Biológicos (DBS), que ya no era un área subordinada, sino una entidad independiente dentro de los NIH, según información enviada a BBC Mundo por la FDA.

Ahora el DBS es el Centro de Evaluación Biológica e Investigación y es parte de la FDA.

El doctor Offit señala en su libro otros “legados” del incidente, como el propiciar la creación de una “regulación federal efectiva de las vacunas”.

“El gobierno federal lanzó una investigación inmediata de la manufactura y procesos de prueba de todas las compañías y encontró que las regulaciones y los lineamientos eran inadecuados”, cuenta Offit en su libro.

“Se desarrollaron mejores procedimientos para la filtración, almacenamiento y pruebas de seguridad y en meses se fabricó una vacuna segura contra la polio”, añade el autor.

También aumentó el número de profesionales que regulaban vacunas en EE.UU. y la “consistencia” (obligación de producir un número mínimo de los lotes efectivos consecutivos), requisito implantado a partir del incidente Cutter, se exige hasta hoy para todos los fabricantes de vacunas.

¿Qué se puede aprender del incidente?

El doctor Kinch está de acuerdo con que el incidente Cutter tiene “una moraleja”.

Creo que la prisa es una de las preocupaciones con la actual vacuna, o que terminemos con una situación como la de Cutter, así que es una lección muy importante para aprender”, añadió Kinch.

“Debemos aprender de esto para no apurar la vacuna contra el COVID-19, hasta que realmente entendamos cómo fabricarla de manera segura”, comentó Kinch.

Además, el doctor Offit señala que “ahora sabemos mucho más sobre cómo producir vacunas masivamente” y que hay más regulaciones, y cree que “la FDA supervisará adecuadamente las vacunas” contra el COVID-19.

“La vacuna contra el COVID-19 no podría acercarse a lo que pasó con esa vacuna. La cepa que se usó para la vacuna contra la polio era la más virulenta”, dijo Offit a BBC Mundo.

“Las estrategias que estamos usando no son peligrosas. Seguramente habrá una curva de aprendizaje y un costo humano, pero no me imagino que se acerque al costo humano que pagamos en los 50”, agregó.

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