La ventilación mecánica: una esperanza de alto riesgo para pacientes COVID
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La ventilación mecánica: una esperanza de alto riesgo para pacientes COVID

La ventilación mecánica se convirtió en una esperanza para los pacientes graves de COVID-19, pero este procedimiento requiere profesionales experimentados.
Por Samedi Aguirre, Evelyn C. Ayala, Michelle Morelos y Carlos Antonio Sánchez
16 de junio, 2020
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Cuando Gustavo Briseño llegó al hospital sus posibilidades de superar el COVID eran 50/50. Respiraba con dificultad. Los médicos decidieron intubarlo, la ventilación mecánica se convirtió en una esperanza respiratoria para él, aunque también tiene riesgos.

Para conectar el ventilador, el paciente necesita sedación y analgesia para disminuir el estímulo de conciencia y dolor, al colocar el tubo de plástico flexible en la tráquea. Este procedimiento médico requiere profesionales experimentados  que hayan recibido la debida formación. 

Pero en medio de la emergencia por COVID-19, eso no siempre es posible. Un artículo de la Gaceta Médica de México en 2018 indica que en el país hay 119 médicos especialistas por cada 100 mil habitantes, de los cuales el 54.2% se concentra en la Ciudad de México, Estado México, Jalisco y Nuevo León. Cabe señalar que no en todas las especialidades médicas se fortalecen los conocimientos sobre intubación. 

El mismo texto explica que según datos de la OCDE de 2015, el 65% de los médicos en México tenían alguna especialidad, en Reino Unido esa cifra era de 71.4 %, y en Francia de 49.8 %. 

 A causa de las secreciones y de la inflamación del tejido, los pulmones de los pacientes con el SDRA tienen resistencia a inflarse adecuadamente, por eso el ventilador debe introducir aire a una presión mayor a la normal. Aquí la ventilación mecánica se vuelve un reto para el personal médico. 

A ello se suman otros problemas. La Secretaría de Salud y la OMS coinciden en que la obesidad, el sobrepeso, la diabetes y la hipertensión, son estados de salud que pueden agravar la enfermedad.

 

Atacar un problema de peso 

El COVID-19 se vuelve un problema de mayor importancia para la población mexicana donde la mayoría enfrenta padecimientos crónicos, uno de ellos la obesidad, que complican la enfermedad y la operación de un ventilador.

“Somos un país de gordos, hipertensos y diabéticos. El sistema de salud ya estaba rebasado por estas epidemias”, señala Carlos Pantoja, académico del Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la UNAM.

La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018 documentó la existencia de 8.6 millones de personas de 20 años y más con diabetes y 15.2 millones con diagnóstico médico previo de hipertensión, dos comorbilidades que incrementan la gravedad de la COVID-19.

“Nuestro país es de personas obesas o con sobrepeso y eso nos cuesta mucho porque son personas de cuello muy corto y al momento de intubar tienes que hacer una hiperextensión del cuello hacia atrás para que se pueda visualizar la vía aérea”, dice Karen Ramírez, enfermera de un hospital COVID-19.

“Los pacientes obesos son los que tienden a morir más rápido, al haber un exceso de grasa, cuando están en sedación comprimen más sus pulmones y evita que se expandan de una manera efectiva”, asegura Iván Torres, especialista perioperatorio en del Hospital General De Zona 48 del IMSS, San Pedro Xalpa.

Sin la asistencia ventilatoria, los órganos de Gustavo pueden colapsar debido a que los alvéolos no hacen el intercambio de gases de forma efectiva y no llevan oxígeno al torrente sanguíneo.

Aún cuando la prueba de confirmación COVID-19 está en espera, el personal médico ha intubado y ventilado mecánicamente a Gustavo Briseño con un permiso firmado por su familia. Cada minuto es valioso para salvar su vida.

Pero según reitera Carlos Pantoja, “hay otro desconocimiento de cuando se habla de ventiladores, no son solo los ventiladores, es el equipo de médicos que maneja esos ventiladores”.

Existen factores principales a vigilar durante la ventilación mecánica: el volumen de aire y por lo tanto de oxígeno que entra a los pulmones, la frecuencia con la que lo hace, la Presión Positiva al Final de la Espiración (PEEP, por sus siglas en inglés) y la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) .

“Nosotros (los médicos) calculamos que el volumen que debemos programar en el ventilador depende de la estatura del paciente porque los pulmones se confinan dentro del espacio del tórax, de las costillas”, asegura Ernesto Arriaga, jefe de urgencias del Hospital San Ángel Inn Sur. 

En cambio, la PEEP, que protege a los alvéolos de estirarse demasiado en la inspiración o de vaciarse por completo durante la espiración, se calcula con el Índice de Masa Corporal del paciente, una herramienta internacional para saber si el peso de una persona es saludable respecto a su estatura. 

“Ser obeso es un factor de riesgo para el paciente que se va a ventilación mecánica. Entre más gordito sea mi paciente voy a tener que programar esa presión más alta con las implicaciones que pueda llevar que esté metiendo presión al pulmón”, dice Ernesto Arriaga. 

El riesgo de la ventilación mecánica 

“Desde el momento que un dispositivo extraño entra a tu cuerpo, genera un daño”, dice Karen Ramírez, enfermera de un hospital COVID. De hecho, la literatura científica acepta que existe el riesgo de desarrollar lesiones pulmonares asociadas al uso del ventilador mecánico. 

Dado que las condiciones pulmonares de un paciente crítico de COVID-19 exigen aire a presiones muy altas, la cantidad de oxígeno o la FiO2 que entra a los pulmones es mayor a la normal, pero eso también tiene consecuencias en la salud del paciente si no se vigila adecuadamente.

“Nosotros respiramos aire y ese aire tiene una concentración del 21% de oxígeno, entonces si reduce la capacidad pulmonar necesitas suministrar más concentración de oxígeno para que el paciente pueda seguir respirándolo, para que siga habiendo un intercambio de gases”, dice Javier Solís, ingeniero biomédico.

“El oxígeno es bueno en la proporción adecuada, pero entre más tiempo paso con oxígeno alto puedo tener lesiones muy importantes”, dice Ernesto Arriaga, jefe de urgencias del Hospital San Ángel Inn Sur. 

Las lesiones principales “son los fenómenos tanto de estiramiento y ruptura de estructuras pulmonares (volutrauma), como la apertura y cierre cíclico de zonas alveolares cerradas (atelectrauma), indica el artículo “Lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica” del médico intensivista Federico Gordo Vidal. 

“Es como un clip, si lo doblo muchas veces en el mismo lugar lo rompo y eso le ocurre al alveolo. Vamos a tener una cantidad considerable de pacientes con lesiones mixtas, tanto la lesión crónica que posiblemente genere en el pulmón la COVID, una cicatriz, una fibrosis; y las otras lesiones como volutrauma y atelectrauma”, advierte Arriaga.

El riesgo de lesión pulmonar puede disminuir si los pacientes son atendidos por médicos altamente capacitados en la ventilación mecánica. Todos los estudiantes de Medicina pueden tener conocimientos básicos que les permiten realizar una intubación, pero requiere años de práctica.

Para saber intubar se necesita conocer la anatomía del cuerpo y sus variantes, señala Gregorio Benítez, académico de la Facultad de Medicina, UNAM.

“El problema es como cuando va en una carretera y se abre la carretera en dos. Una es para ir al aparato digestivo y otro para ir al aparato respiratorio. Si no sabe donde ir lo mismo le daría irse al esófago (aparato digestivo) que irse para la tráquea (respiratorio)”, señala.

El siguiente reto es programar el ventilador: “Nadie programa un ventilador mal de manera intencionada; en manos de un experto las lesiones serán un poco más raras, sin embargo ahora también nos estamos enfrentando a que los ventiladores están siendo programados por personas no expertas”, dice Arriaga.

En memoria del abuelo Gustavo 

Dos días después de ingresar al hospital, los pulmones de Gustavo Briseño dejaron de intercambiar dióxido de carbono por oxígeno, a pesar del esfuerzo constante del ventilador mecánico y el personal médico. Falleció. Luchó contra un virus que puede consumir la vida mucho más rápido de lo que alguien puede recuperarse.

La American Thoracic Society calcula que aproximadamente el 40% de las personas con el SDRA fallecen pese a recibir un tratamiento intensivo, y de acuerdo con la Secretaría de Salud, entre el 60 y el 80% de los pacientes COVID-19 intubados no se recuperan.

A pesar de lo esfuerzos del sector salud, hasta el 14 de junio en el mundo se han perdido 430,766 vidas a causa del COVID-19, según reporta la Universidad Johns Hopkins. 

Gustavo Briseño

Abuelo Manuel, te amo fue lo último que te dije, recuerdo tu voz grave y tu cuerpo fuerte. Siempre me harás falta, pero tengo Consuelo de que me despedí con un te amo eterno: Itzel Briseño.

 

Consulta la segunda parte de este artículo: Ventiladores mecánicos: ¿que debe tener para mantener con vida a un paciente?

***

Este artículo hace parte de la serie de publicaciones resultado de la Beca de periodismo de soluciones 2020, ejecutada con el apoyo de la Fundación Gabo, Solutions Journalism Network y Tinker Foundation.

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4 virus potencialmente mortales para los que no existe vacuna y cómo aprendimos a convivir con ellos

Aunque muchos esperan que la pandemia de COVID-19 quede atrás gracias a una vacuna, lo cierto es que hay otras alternativas. De hecho, el mundo enfrenta desde hace décadas otros virus mortales para los cuales no ha sido posible dar con esta solución.
4 de junio, 2020
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Millones de personas alrededor del mundo tienen depositadas en el desarrollo de una vacuna sus esperanzas de dar por superada la pandemia de covid-19.

Los expertos han advertido que, incluso acelerando el paso, el desarrollo de una vacuna puede requerir mucho tiempo o, peor aún, simplemente no ocurrir.

“Podría convertirse en otro virus endémico en nuestras comunidades y estos virus pueden no irse nunca”, dijo a mediados de mayo el director de Emergencias Sanitarias de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Michael Ryan.

Aunque la posibilidad de tener que convivir con este virus puede resultar desoladora para muchos en un momento en el cual el número de contagios confirmados supera los 5,4 millones y la cifra de muertes ronda los 350.000, en realidad, no sería un caso aislado.

La búsqueda de una vacuna puede extenderse por años y décadas.

Personal médico vistiendo equipo de protección personal en Benin.

Reuters
La alta tasa de mortalidad de la enfermedad del Ébola obliga a extremar las medidas de control sanitario.

En algunos casos, ese proceso resulta inútil, mientras que en otros termina por rendir buenos frutos. Eso es lo que justamente acaba de ocurrir con el virus del Ébola.

Detectado por primera vez en 1976 y con una tasa de letalidad del 50%, no ha sido sino hasta este año cuando en algunos países y bajo el visto bueno de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha sido autorizada una vacuna para prevenirlo.

BBC Mundo te cuenta de otros cuatro virus potencialmente mortales con los que no se ha corrido todavía con la misma suerte, pero con los que se han encontrado maneras de convivir.

1. VIH

Han pasado más de 30 años desde que los científicos lograron aislar el VIH, causante del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida).

Su aparición causó gran alarma pues durante años su contagio equivalía a una sentencia de muerte.

Este virus ha sido el causante de la muerte de más de 32 millones de personas, de acuerdo con cifras de la OMS.

Tom Hanks y Denzel Washington en una escena de la película Philadelphia.

Columbia TriStar
Protagonizada por Tom Hanks y Denzel Washington, la película Philadelphia fue una de las primeras en abordar el tema del VIH y su estigmatización social.

También tuvo un impacto significativo en la vida cotidiana de las personas pues obligó a modificar algunos hábitos sexuales, debido a que esta era una de sus principales vías de contagio.

El hecho de que muchas de sus primeras víctimas de mayor renombre fueran hombres homosexuales también hizo que inicialmente la enfermedad acarreara un fuerte estigma social, al punto que algunos medios se referían al sida como “el cáncer gay”.

Casi cuatro décadas más tarde aún no existe una vacuna para el VIH y, con unos 40 millones de personas contagiadas alrededor del mundo, este virus está lejos de desaparecer.

Sin embargo, el desarrollo de mejores métodos de prevención del contagio y de tratamientos que le restan letalidad ha llevado a que la infección por VIH se convierta en un problema de salud crónico que no impide a los afectados llevar una vida normal y saludable.

Recientemente, además, se han producido dos casos de personas que se curaron a través de un tratamiento con células madre.

No obstante, los expertos alertan que esta terapia es muy arriesgada y no puede aplicarse de forma genérica para tratar todos los casos de VIH.

2. Gripe aviar

Desde finales de la década de 1990 se han detectado dos cepas de gripe aviar que infectaron y causaron la muerte de muchas personas.

Gallinas.

AFP
Los brotes de gripe aviar obligaron a sacrificar miles de aves.

Se trata de virus que se transmiten entre las aves y que éstas, a su vez, los pasan a los humanos a través del contacto directo o con objetos contagiados con las heces de animales enfermos.

En 1997, se detectaron en Hong Kong los primeros casos de infección por el virus H5N1, que llevaron a sacrificar a todos los pollos de la isla.

Desde entonces, se han reportado casos en más de medio centenar de países en África, Asia y Europa con una tasa de letalidad en humanos de 60%.

La cepa A H7N9 fue detectada por primera vez en mayor de 2013 en China, donde desde entonces se han reportado algunos brotes esporádicos.

Según la OMS, entre 2013 y 2017 hubo unos 1.565 contagios confirmados en humanos, de los cuales falleció el 39%.

Pese a que ambas cepas tienen una alta tasa de letalidad, de acuerdo con la OMS, es inusual que estos virus se contagien por el contacto de persona a persona.

Una vez que esto quedó comprobado, fue más fácil frenar su propagación.

3. SARS

Identificado por primera vez en 2003, el SARS-CoV es un tipo de coronavirus que -según se cree- fue transmitido a los humanos por algún animal, probablemente un murciélago.

Imagen de un murciélago con tapaboca.

EPA
Al igual que con el covid-19, se cree que el virus causante del SARS procede de un murciélago.

Los primeros contagios se registraron en 2002 en la provincia china de Cantón.

Este virus fue causante de una epidemia de síndrome respiratorio agudo grave (SARS, por sus siglas en inglés) que en 2003 afectó a 26 países con un total de más de 8.000 casos.

Desde entonces, se han registrado un pequeño número de contagios.

A diferencia de la gripe aviar, este virus se transmite fundamentalmente por contacto humano y, de hecho, muchos de los casos se produjeron en centros sanitarios, debido a que no se habían tomado las precauciones necesarias para evitar su propagación.

Según la OMS, una vez que estas medidas se adoptaron se puso fin a la epidemia en julio de 2003.

Para entonces, se habían confirmado más de 8.400 casos, causantes de unas 916 muertes, con una tasa de letalidad en torno al 11%.

4. MERS

El MERS-CoV es también un tipo de coronavirus. Fue detectado por primera vez en 2012 y es el causante de una enfermedad conocida como síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS, por sus siglas en inglés).

Un conjunto de personas con mascarillas en Corea del Sur.

EPA
Las epidemias de SARS y MERS popularizaron, como medida preventiva, el uso de mascarillas en muchos países de Asia.

Se trata de un virus con una alta tasa de letalidad: entre los 2.494 casos confirmados que se habían producido en el mundo hasta noviembre de 2019, se habían reportado unos 858 fallecidos.

El virus fue detectado por primera vez en Arabia Saudita pero luego se hallaron casos en 27 países, incluyendo 12 de Medio Oriente.

Según la OMS, la mayor parte de los casos detectados en países fuera de Medio Oriente se trataba de personas que se habían contagiado en esa región.

El virus se transmite fundamentalmente de animales a personas y, concretamente, se cree que los dromedarios son la principal fuente de contagio.

La propagación entre humanos no es frecuente, a menos de que haya un contacto estrecho sin medidas de profilaxis adecuadas.

En el caso del MERS, al igual que en el del SARS, tras haberse logrado el control de las epidemias se suspendieron los esfuerzos para desarrollar vacunas.

Enlaces a más artículos sobre el coronavirus

BBC

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